Insuffisance cardiaque : comment éviter les hospitalisations

L’objectif premier du traitement de l’insuffisance cardiaque est aujourd’hui de réduire le taux d’hospitalisations car la survie médiane se réduit de 50% après chaque hospitalisation pour décompensation. « Et le médecin est souvent la cause des réhospitalisations, notamment parce qu’il renvoie souvent à son domicile un patient qui n’est pas complètement asséché », signale Wilfried Mullens (Genk). Pour atteindre l’objectif, il faut donc se focaliser sur la réduction de la congestion plutôt que sur l’amélioration du débit cardiaque.

On sait par ailleurs que l’augmentation des pressions intracardiaques précède de plusieurs jours l’hospitalisation. Il devrait dès lors être possible, en étant attentif aux signes cliniques, de prévenir ce recours à l’hospitalisation, et donc de réduire la mortalité.

Lorsque celle-ci est nécessaire, les recommandations thérapeutiques sont claires. Elles passent notamment par la prescription d’un antagoniste des récepteurs de l’aldostérone, d’un thiazidique, de vasodilatateurs et d’acétazolamide, ainsi que d’antagonistes de la vasopressine. L’objectif de ce traitement est de restaurer une euvolémie tout en traitant les facteurs précipitants et les comorbidités. Enfin, si le régime sans sel paraît incontournable, il faut aussi veiller à augmenter l’excrétion de sodium.

Retour aux bases : régime sans sel et diurétiques

Au vu de l’absence d’effet bénéfique des prognosis modifying drugs dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, la prise en charge de cette pathologie se concentre sur les symptômes du patient (secondaires essentiellement à la surcharge) ainsi qu’à une bonne prise en charge des comorbidités. La Société européenne de cardiologie énonce les recommandations suivantes, une fois la phase aiguë jugulée :

- contrôle strict de l’hypertension ;
- contrôle de la fréquence cardiaque, particulièrement en cas de fibrillation auriculaire ;
- prévention secondaire de l’infarctus ;
- contrôle strict des comorbidités ;
- utilisation des diurétiques pour contrôler la rétention hydrosodée, l’étude DOSE incitant à recommander l’utilisation d’une dose initiale plutôt élevée de diurétiques de l’anse, et à la diminuer dès l’obtention d’une amélioration clinique significative.

Attention à l’observance

En chronique, on proposera ensuite un diurétique de l’anse à la dose la plus basse possible, de la spironolactone 25-50mg, des IEC ou des sartans à dose optimale, une réhabilitation cardiaque, et l’inscription du patient dans un programme spécifique de prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Une resynchronisation cardiaque sera instaurée lorsque le QRS dépassera 140msec et on ajoutera des dérivés nitrés si les résultats ne sont pas atteints sous traitement médical optimal L’ivabradine sera proposée si le rythme cardiaque est supérieur à 70bpm après décongestion efficace.

Prévenir la congestion est une autre arme. Et ce pourrait être le rôle de l’acétazolamide qui agit sur les voies tubulaires proximales, ce qui permet une meilleure élimination du sodium. Il est actuellement étudié dans un essai, ADVOR, qui regroupe plusieurs centres belges. Quoi qu’il en soit, l’efficacité des diurétiques est meilleure lorsque le traitement par IEC ou sartan est optimal. Ce qui souligne que le rôle du praticien passe également par une évaluation de l’observance qui est un des facteurs pronostiques majeurs de cette affection.

Dr Dominique-Jean Bouilliez