A quels patients en insuffisance cardiaque diastolique prescrire du carvédilol ? Quel type d’effort physique permet d’améliorer la dysfonction diastolique du diabétique ? La localisation de la fibrose dans le ventricule influence-t-elle la dysfonction diastolique ? Enfin, l’insuffisance cardiaque diastolique est-elle associée à une activité accrue des nerfs sympathiques cardiaques ? Réponses.
Carvédilol et oreillette gauche
Le traitement de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée (insuffisance cardiaque dite diastolique) n’est pas codifié. L’étude randomisée J-DHF (Japanese Diastolic Heart Failure Study) a suggéré que des doses standard de carvédilol (et non de faibles doses) étaient bénéfiques.
Peut-on prédire quels seront les patients qui tireront le plus bénéfice de cette thérapeutique ?
K. Yamamoto et coll. (1), à partir des données de 245 patients inclus dans l’étude J-DHF ont montré que le carvédilol prescrit aux posologies standard était le plus efficace chez les seuls patients qui avaient une dilatation marquée de l’oreillette gauche, à savoir diamètre ≥ 43,2 mm, signe d’une dysfonction diastolique évoluée (Hazard ratio [HR] = 0,263 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,080 à 0,859) pour le critère principal associant décès d’origine cardiovasculaire et hospitalisation non planifiée pour insuffisance cardiaque.
Le rôle majeur de la fibrose septale
La fibrose myocardique est associée à la dysfonction diastolique ventriculaire gauche.
Mais la localisation de la fibrose dans le ventricule
influence-t-elle la dysfonction diastolique?
A. Moreo et coll. (2) ont montré, grâce à l’échocardiographie
et à la résonance magnétique nucléaire au gadolinium, chez 282
patients consécutifs présentant diverses affections
cardiovasculaires, que c’est la localisation septale de la fibrose,
bien plus que son extension, qui régit le degré dysfonction
diastolique. Cette constatation confirme le rôle essentiel joué par
le septum interventriculaire dans le remplissage ventriculaire
gauche et dans l’interaction entre les deux ventricules.
Activité physique intense et diabète de type 2
Le diabète de type 2 est associé à une dysfonction diastolique qui peut entraîner à la longue une insuffisance cardiaque.
L’exercice physique, tel que préconisé par les recommandations internationales, est-il susceptible d’améliorer la dysfonction ventriculaire gauche diastolique de ces patients ?
SM. Hollekim et coll. (3) ont comparé, chez 47 patients diabétiques depuis moins de 10 ans, ayant une dysfonction diastolique, l’activité physique d’intensité moyenne, habituellement conseillée, à une activité physique beaucoup plus intense (4 exercices de 4 minutes à une fréquence cardiaque maxima théorique (FMT) de 90-95 %, 3 fois/semaine) toutes deux menées pendant 12 semaines. Au terme de cette période, il apparaît que l’effort physique intense a été le seul à améliorer significativement la dysfonction diastolique. Cette constatation pourrait avoir des implications dans les futures recommandations.
Activité sympathique cardiaque
L’insuffisance cardiaque systolique s’accompagne d’une activité accrue des nerfs sympathiques cardiaques.
Mais qu’en est-il dans l’insuffisance cardiaque dite diastolique ?
Dans une étude effectuée chez 224 patients consécutifs en insuffisance cardiaque (âge moyen: 64±15 ans ; dont 75 femmes), T. Onishi et coll. (4) ont montré, grâce à la scintigraphie au 123I-metaiodobenzylguanidine (123I-MIBG) associée à l’échocardiographie, que la présence d’une dysfonction diastolique du ventricule gauche était également significativement associée à une forte activité des nerfs sympathiques cardiaques.
Dr Robert Haïat
