Le syndrome X est défini par l'angine de poitrine à réseau coronaire angiographique normal. Le travail de l'équipe écossaise de A.T. Weddel rapporte l'intérêt du thallium d'effort dans ce syndrome.
Cent patients ayant une coronarographie sans anomalie, un thallium d'effort interprétable ont constitué la population rétrospective. Ils présentaient tous un angor d'effort typique stable.
Aucun n'avait de diabète, d'HTA, de trouble de la conduction sur l'ECG de base. Le traitement médical était poursuivi durant les investigations.
L'épreuve d'effort (EE) était réalisée 1 à 2 jours avant la coronarographie avec une injection de thallium 201, 15 à 30 secondes avant la fin de l'exercice. La scintigraphie au thallium était réalisée dans les 3 incidences standard (oblique antérieure gauche 40° et 70°, et antérieure). La valeur prédictive du thallium était de 91% pour la détection de l'athérome coronaire. L'âge moyen de la population étudiée était de 57 ans (extrêmes 29-64 ans) et il y avait 58 femmes. L'ECG de repos était normal dans 61% des cas. 12% des patients ne prenait aucun traitement antiangineux. L'EE était positive (sous décalage de ST > 1 mm) chez 30 patients et négative chez 70 autres. Un défaut de fixation du thallium était présent chez 98 patients et il n'y avait aucune corrélation entre le défect du thallium et l'EE positive ou la tolérance à l'effort.
Une fixation qui peut faire défaut
Plusieurs auteurs ont suggéré de façon empirique qu'une épreuve d'effort positive est un critère nécessaire pour le diagnostic de certitude de syndrome X chez les patients angineux avec coronarographie normale. Ce syndrome X est dû à une réserve de perfusion coronaire réduite au nivau des microvaisseaux.
L'inclusion de l'EE dans ce travail peut avoir sous-estimé la prévalence réelle de l'angor microvasculaire évaluée à moins de 1% dans les coronarograhies réalisées à visée diagnostique. L'altération du captage intracellulaire du thallium est généralement due à un défaut de perfusion.
Aucun patient de cette série n'avait, à l'évidence, une hypertrophie, un diabète, une décompensation cardiaque, un bloc de branche gauche, une hypertension artérielle ou une cardiomyopathie primitive qui auraient pu rendre compte d'un défaut de fixation du thallium.
Ces défauts de fixation du thallium au maximum de l'effort, dans une cohorte importante de patients ayant une coronarographie à visée diagnostique normale, suggèrent une dysfonction myocardique due à une atteinte athéromateuse microvasculaire qui pourrait être plus fréquente que celle diagnostiquée par des tests moins sensibles.
Laurence Luquel
