- une NFS toutes les 2 semaines jusqu'à obtention de la RCH puis tous les 3 mois.
- un myélogramme et un caryotype médullaire tous les 6 mois jusqu'à obtention de la RCC puis tous les ans. Le FISH en supplément du caryotype n'est pas recommandé lors du suivi car on ne dispose pas d'étude prospective ayant évalué sa valeur.
- mesure de la maladie résiduelle par la quantification des transcrits Bcr-Abl par PCR en temps réel tous les 3 mois. Pendant la première année de traitement, elle permet de mesurer le degré de réponse moléculaire. Ensuite, elle permet d'identifier les répondeurs lents des répondeurs sub-optimaux et de détecter les augmentations de la maladie résiduelle. La technique employée doit respecter les normes internationales de qualité et doit être réalisée par des laboratoires accrédités. Les résultats sont dorénavant exprimés selon une échelle internationalement reconnue.
- la recherche de mutations de Bcr-Abl ne doit pas être systématique. Elle est demandée en cas d'échec thérapeutique ou de perte de réponse, de réponse sub-optimale, d'augmentation confirmée et significative de la maladie résiduelle. Dans ces situations, la recherche de mutations est indispensable au choix d'une nouvelle stratégie thérapeutique.
Définition des échecs et des réponses sub-optimales
Les échecs de l'imatinib sont définis par :
- une absence de réponse hématologique à 3 mois ;
- une absence de RCH ou une absence de réponse cytogénétique, au moins minime, à 6 mois ;
- une absence de RC au moins partielle à 12 mois ;
- une absence de RCC à 18 mois ;
- ou l'apparition de mutations de Bcr-Abl fortement résistantes à l'imatinib, la perte de la RCH ou de la RCC à n'importe quel moment sous traitement.
Les réponses sub-optimales sous imatinib sont définies par :
- une réponse hématologique sans RCH à 3 mois ;
- une absence de RC partielle à 6 mois ;
- une absence de RCC à 12 mois ;
- une absence de RMM à 18 mois.
Et à n'importe quel moment sous traitement : la perte de la RMM ou toute augmentation de Bcr-Abl significative et confirmée, l'apparition d'anomalies cytogénétiques supplémentaires, l'apparition de mutations faiblement résistantes à l'imatinib.
Résistance à l'imatinib : les mutations
Les causes de résistance à l'imatinib sont multiples et l'apparition de mutations de Bcr-Abl représente la cause la plus fréquente de résistance à l'imatinib. Il est important de distinguer la mutation T315I, des autres mutations situées dans la P-loop (domaine de phosphorylation) et des mutations hors P-loop car les valeurs IC50 de l'imatinib diffèrent et la mutation T315 résiste à tous les inhibiteurs de tyrosine kinase disponibles en clinique. De plus, certaines mutations n'ont aucun impact clinique. La survie des patients porteurs de mutation T315I ou P-loop semble significativement moins bonne que celle des patients porteurs de mutation hors P-loop. Sous imatinib, les mutations doivent être recherchées dans les situations suivantes : résistance ou rechute hématologique, résistance ou rechute cytogénétique, augmentation significative de Bcr-Abl (5 à 10 fois), décision d'un traitement par un autre inhibiteur de tyrosine kinase (nilotinib, dasatinib), et surveillance tous les 3 mois chez les patients traités par nilotinib ou dasatinib.
Dr Delphine Réa
