Si la fertilité diminue après 40 ans, elle n’est toutefois pas nulle et les chiffres des IVG pratiquées après 40 ans sont là pour le rappeler. En 2010, environ 15 000 IVG ont été réalisées chez des femmes de plus de 40 ans. Notons que, depuis 1990, ce chiffre est en augmentation chez les femmes entre 40 et 45 ans, mais stable pour celles de plus de 45 ans. Le choix de la contraception chez les femmes en péri-ménopause est particulièrement important, mais peut être difficile, tant il est vrai qu’il doit mettre en balance les risques des différentes méthodes de contraception à cet âge et ceux à quoi expose la survenue d’une grossesse (risques accrus de fausse couche, de complications maternelles graves, d’anomalies fœtales).
Selon les enquêtes, les femmes en péri-ménopause ont tendance à délaisser la contraception hormonale oestro-progestative pour les dispositifs intra-utérins ou la contraception définitive. Et ce choix paraît heureux si l’on considère les risques de la contraception oestro-progestative. Ce sont des risques artériels d’abord, attestés par de nombreux travaux, qui montrent qu’après 45 ans la courbe des accidents coronariens est exponentielle, quelle que soit la « génération » de la pilule. Risques veineux ensuite, qui, dans ces tranches d’âges, sont 10 fois plus importants chez les utilisatrices d’oestro-progestatifs que chez les non-utilisatrices, quelque soit la voie d’administration (pour les pilules contenant de l’éthinyl-estradiol). Notons que les microprogestatifs et l’implant progestatif ne semblent pas augmenter les risques, artériels ou veineux, non plus que le DIU au levonorgestrel (évalué par 2 études récentes pour le risque veineux et 1 étude pour le risque artériel).
Le Dr G. Plu-Bureau remarque toutefois que l’OMS considère que la contraception orale par oestro-progestatifs n’est pas formellement contre-indiquée chez les femmes de plus de 40 ans sans aucun facteur de risque cardio-vasculaires. En revanche, en présence de facteurs de risque, leurs inconvénients apparaissent bien supérieurs aux avantages.
En pratique, quelle contraception proposer à une femme en période de péri-ménopause ? Si la patiente n’a pas de facteur de risque cardio-vasculaire, le Dr Plu-Bureau estime que tous les types de contraception peuvent être proposés, à condition d’en refaire l’évaluation chaque année. En cas de pathologie utérine, une contraception macroprogestative ou un dispositif intra-utérin au levonorgestrel peuvent être le meilleur choix. En présence de facteurs de risque cardio-vasculaire, les procédés mécaniques seront préférés et notamment le dispositif intra-utérin au cuivre ou la contraception définitive par ligature des trompes ou pose d’implants intra-tubaire par voie hystéroscopique. En cas de pathologie mammaire, si l’on souhaite placer la femme en état d’hypo-oestéogénie, la contraception macroprogestative prendra tout son intérêt.
Dr Roseline Péluchon
