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Publié le 03/05/2014

L’ambulatoire n’est pas simplement une question économique !

Paris, le vendredi 2 mai 2014 – Depuis de nombreuses années, des rapports insistent sur le fait que la France connaît un retard important par rapport à nombre de ses voisins en ce qui concerne la chirurgie ambulatoire. Or, beaucoup y voient une source d’économies importantes. Cependant, sur l’ampleur des gains qui pourraient être dégagés grâce à un essor de la chirurgie ambulatoire, les estimations divergent très nettement. Face aux prévisions les plus généreuses, la Fédération hospitalière de France (FHF) a ainsi tenu à insister ces derniers mois sur le fait que la chirurgie ambulatoire ne devait pas être considérée comme une solution miracle.

Pour le JIM, le secrétaire général de la Fédération nationale des accidentés de la vie et du travail (FNATH), Arnaud de Broca, revient sur ces questions en soulignant que l’enjeu du développement de la chirurgie ambulatoire n’est pas uniquement économique et qu’il est urgent de ne pas l’oublier afin d’éviter des évolutions dommageables pour les patients, alors que cette voie peut représenter pour eux également un véritable atout.

Par Arnaud de Broca, Secrétaire général de la FNATH, association des accidentés de la vie

Présenté dans le cadre d’un plan d’économies, le développement de la chirurgie ambulatoire semble devoir permettre de dépenser moins pour soigner mieux. Ainsi, il permettrait d’économiser entre 1 milliard selon les projections du gouvernement et 5 milliards d’économies selon un récent rapport de la cour des comptes.

Dommage que la question soit principalement abordée sous l’angle économique. Car elle présente bien d’autres avantages : un confort certain pour le patient qui préfère récupérer et se reposer à la maison de manière évidemment plus agréable que dans une chambre d’hôpital. Mais aussi un impact sur les risques d’infections nosocomiales, ce qui n’est pas non plus négligeable…

Personne ne peut donc s’opposer, et en tout cas pas la FNATH, qui représente les personnes accidentées de la vie, malades ou handicapées, au développement de la chirurgie ambulatoire. On peut toutefois s’interroger sur l’importance des économies réelles attendues, si l’on compte la totalité des dépenses entourant le retour des malades chez eux en taxis ou ambulances, le coût des médicaments ou du suivi en aval et en amont de l’intervention.

Repenser le parcours du patient

Mais au-delà du montant des économies possibles qui a soulevé quelques polémiques, on peut également s’interroger sur les garanties nécessaires à mettre en place. Elles font largement consensus, mais il est quand même nécessaire de les avoir en tête alors que l’on s’apprête à réaliser d’ici 2016 une opération sur deux en ambulatoire, sachant qu’actuellement 40 % des actes en chirurgie le sont, avec d'importantes variations en fonction des régions et des spécialités.

Il faut être vigilant vis-à-vis de l’état de fragilité des personnes, qui ne dépend pas forcément de leur âge, mais plutôt de leur santé, de leur maladie et surtout de leur isolement. Car il peut être difficile pour un malade après une opération en ambulatoire de se retrouver chez lui, seul, en incapacité de gérer sa douleur ou des restrictions éventuelles d’activités.

Dans la plupart des spécialités, un des enjeux majeurs pour la réussite du développement de l’ambulatoire est de le préparer en amont de l’opération mais aussi de mettre en place un suivi. Finalement, il s’agit de repenser ce qui ne l’est pas assez aujourd’hui : le parcours du patient. Cela implique de mettre en place une autre organisation et une coordination renforcée entre les différents intervenants, en particulier pour les personnes les plus isolées ou démunies.

Le développement de la chirurgie ambulatoire ne se décrète pas

Les enjeux financiers sont importants. Mais il ne suffira pas de décréter le développement de la chirurgie ambulatoire pour modifier l’accompagnement et le parcours des personnes malades. Mais il va de soi que pour certaines spécialités, rien n’empêche d’aller vite. Pour d’autres, cela implique certainement une réflexion plus profonde, des garanties à apporter aux malades et un calcul des économies réelles dégagées. Mais, malgré cela, c’est une voie qu’il faut suivre pour le confort du patient avant tout.

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Vos réactions (17)

  • Ambulatoire ne veut pas dire mieux soigner !

    Le 03 mai 2014

    Je suis médecin généraliste et malheureusement la chirurgie ambulatoire ne permettra pas de soigner mieux. En tout cas, cela ne peut pas s'envisager chez tout le monde et en particulier chez les patients qui sont loin d'une structure hospitalière. On ne s'interroge même pas comment le médecin généraliste va faire face au suivi post-opératoire. On reçoit toujours le compte rendu opératoire qui explique comment s'est déroulée l'intervention mais jamais comment suivre le malade, quels symptômes doivent inquiéter, ou un laconique "j'ai donné au patient les conseils d'usage". Le patient en sait plus que nous...? "Surtout si vous avez le moindre problème n'hésitez pas à nous appeler" et le patient appelle et nous rappelle derrière car le médecin hospitalier est aux abonnés absents. Sans parler des spécialistes qui font semblant de donner leur portable mais ne répondent jamais quand on a besoin d'eux.
    Et je rappelle ce jeune garçon opéré des amygdales, décédé dans la voiture de ses parents qui le ramenait à la maison, par hémorragie. Chirurgie ambulatoire ne veut pas dire sortir de l'hôpital prématurément non plus, sans se soucier du suivi post opératoire. Est ce que le médecin traitant sera présent et pas en congé? Combien de temps faut il au patient pour revenir en urgence depuis son domicile? Est ce que le médecin généraliste recevra le compte rendu d'hospitalisation à temps et non pas 15 jours après la sortie comme c'est pratiquement toujours le cas ... La chirurgie ambulatoire va soulager les médecins hospitaliers d'une charge de travail et en rajouter une supplémentaire sur les médecins généralistes qui en font déjà bien assez comme ça. Et si moi j'imposais "la maison à l'hôpital" comme on nous impose l'hospitalisation à domicile....
    Dr Fontaine

  • Economie pour la sécu mais pas pour les médecins !

    Le 03 mai 2014

    Il faut d'abord souligner l'inconstance des tutelles. J'ai connu un temps où il fallait supplier pour avoir quelques places d'ambulatoires autorisées ! J'aimerais que les responsables de l'époque viennent nous dire: excusez nous, on s'est trompé, on n'a pas su comprendre l'évolution des pratiques. Mais comme toujours, il n'y a aucune responsabilité politique. Les ministres, directeurs de cabinet et technocrates de tout poil font un petit tour puis s'en vont en laissant la m… pour des années. On aimerait qu'ils aient une responsabilité de 30 ans comme les médecins!
    Il faut aussi savoir de quoi on parle. Les coloscopies, la cataracte, les hernies inguinales, les varices, pour tout çà le privé est quasiment au taquet depuis des années, avec un surcoût qui n'est pas compensé (temps de secrétariat pour rappeler les patients, temps médecin pour répondre aux patients inquiets ou algiques, ou consultation en urgence pour les revoir plus tôt que prévu…). Du traitement des feuilles de soins aux réunions et commissions divers et variées, les médecins libéraux n'arrêtent pas d'assumer des tâches gratuitement. Ça devient intolérable. Maintenant c'est au public de faire un effort.
    Enfin, pour la "vraie chirurgie" , la "lourde", thoracique, abdominale, vasculaire ou orthopédique, c'est une autre histoire. L'ambulatoire demande alors une logistique importante que le privé ne peut assumer gratuitement. La surveillance à domicile est problématique. Il ne faut pas compter sur les généralistes, ils n'ont ni la compétence ni la disponibilité pour la faire. La prise en charge de la douleur est également un souci même pour de la "petite" chirurgie. J'aimerais bien voir une de nos têtes d'œuf de l'ENA rentrer à domicile après un Milligan et Morgan…

    Pierre Moreau

  • Une responsabilité qui repose sur les proches

    Le 03 mai 2014

    La théorie est séduisante, la pratique est toute autre pour le patient : venir à 7 h du matin après la 2ème douche Bétadinée, cela veut dire se faire obligatoirement accompagner par un aidant naturel (qui travaille...), faire selon la région 2 heures de route aller-simple auparavant, donc se lever à 4 h du matin, puis faire revenir l'aidant naturel pour rentrer car il n'est bien sûr pas question de conduire le jour d'une A.G., sans parler des mineurs et des personnes dépendantes, puis de se faire surveiller par l'entourage absolument pas formé à ces circonstances et qui pourrait paniquer et faire appel au Centre 15, le Médecin de Garde ou les Urgences. Une fois de plus, la prise en charge en terme de temps, de trajet (2 allers-retours dans une journée plus le travail avec son déplacement en sens différent), donc financière et de fatigue (AVP...!) et aussi en responsabilité repose sur les proches, s'ils existent...

    Claudia Mildenberger

  • Réponse à Claudia Mildenberger

    Le 03 mai 2014

    L'ambulatoire est considérée comme de l'hospitalisation, les transports sanitaires sont donc pris en charge et les accompagnants ne sont pas nécessaires. Pour les horaires, un service d'ambulatoire bien organisé essaie de calquer les heures d'arrivée sur le programme opératoire pour limiter les temps d'attente. Tout le monde n'arrive donc pas à 7H.
    Néanmoins le problème des suites immédiates reste entier et une hospitalisation de 24H serait plus judicieuse pour nombre d'interventions.
    Conjointement il faudrait aussi réduire les hospitalisations abusives dans les services de médecine des hôpitaux publics pour des pathologies qui pourraient être facilement bilantées en externe (1300 € par jour dans le service de rhumatologie du CHU de Limoges…).

    Pierre Moreau

  • Economie, économie, et bienfaisance...

    Le 04 mai 2014

    Je partage le point de vue de Madame Mildenberger et je m'étonne de la réponse de Monsieur Moreau.
    Je suis médecin hospitalier en province et j'avais préconisé un transport sanitaire pour ma mère qui devait"bénéficier" d'une chirurgie de la cataracte. Que nenni !
    Ma mère, âgée de 86 ans, diabétique, cardiaque a dû se lever aux aurores pour traverser tout Paris (en taxi), se faire opérer, puis retraverser de nouveau Paris, toujours en taxi, pour la consultation post-op et retourner chez elle, en banlieue (toujours en taxi et toujours sans aucune prise en charge malgrè des demandes répétées)soit vers 19 H. J'ai de nouveau testé cette chirurgie ambulatoire, surtout dans la région parisienne où le temps de "déambulation" est très long et réalisé dans une grande solitude et un abandon total du corps médical "ambulatoire".
    Je ne sais pas où est la bienfaisance de notre métier.

    M-G Guillemin

  • Réservée aux séniors

    Le 04 mai 2014

    La chirurgie ambulatoire nécessite la perfection et, donc, l'expérience. Elle est par conséquent interdite aux débutants, difficile à l'hôpital et réservée aux seniors...
    D'autre part,toute économie signifie diminution du personnel:assumez,mesdames messieurs les politiques...

    Jean-Pierre Barthe

  • Réponse à M. Guillemin

    Le 04 mai 2014

    Peut-être était-ce une intervention en "externe" sous anesthésie locale et non dans le cadre d'une hospitalisation ambulatoire. Il y a aussi le problème de l'établissement le plus proche…Les transports pour les consultations post-op ne sont pas pris en charge sauf ALD ou entente préalable.
    Pour les horaires, j'ai dit un service ambulatoire "bien organisé". Effectivement l'ambulatoire nécessite une logistique spécifique.

    Pierre Moreau

  • On est mieux chez soi et en bonne santé !

    Le 05 mai 2014

    Et le suivi post opératoire qu'est ce qu'on en fait?
    Ah, oui certes certes il vaut mieux mourir chez soi que mourir à l'hôpital. Pour l'hôpital c'est mieux ! Et ne pas mourir du tout après une brève intervention c'est encore mieux!
    Fi de l’ambulatoire, une intervention chirurgicale c'est une intervention et cela nécessite des soins, une attention du personnel.
    Ou va-t-on ? Bientôt on se fera opérer chez soi. Pourquoi pas, on fait croire n'importe quoi au patient. On est mieux chez soi et en bonne santé. Et pour une intervention quelle qu'elle soit à l'hôpital.

    LP

  • Vouloir tout et ... son contraire !

    Le 05 mai 2014

    Renvoyer à domicile un malade ayant subi une cure de hernie bilatérale avec une ordonnance de paracétamol va le plus souvent à l'encontre des incantations concernant la prise en charge de la douleur.... La faillite de la sécu est donc indissociable de la faillite des principes grandiloquents émis par ailleurs par nos bienfaiteurs autoproclamés.
    Dr J-F HUET

  • Des maires et des directeur prêts à se saborder ?

    Le 07 mai 2014

    Chirurgien ayant découvert l'ambulatoire il y a 32 ans aux USA, les économies promises me font sourire (jaune ). Il faut pour économie supprimer lits et personnels. Dans quel hôpital public trouvera t-on un maire président du C A et un directeur prêts à se saborder face à des syndicats immobiles et toujours dénonçant le manque dudit personnel (pour la qualité des soins bien sur !).
    Le geste opératoire ne pose que rarement problème mais la prise en charge de la douleur post op n'est pas réglée. Quand au transport post op la réaction de notre confrère est tout à fait éclairante .Pour régler ce problème les U S ont souvent un hôtel en face de l hôpital ! Bien entendu pas pris en charge par la sécu. Qui va nous les construire ?
    Effet d'annonce jusqu'au prochain oubli des électeurs. Les personnels soignant seront déplacés s'ils le veulent (ce sont des électeurs aussi !), les lits peut être fermés et les comptes soigneusement cachés pour ne pas décourager Billancourt. En attendant la dette des hôpitaux augmente car ils ne sont pas gérés.
    Dr P F Diebold

  • C'est quoi la definition de l'ambulatoire ?

    Le 11 mai 2014

    Considérez vous que les actes de petite chirurgie dermatologique ou phlébologique pratiquées par les dermatologues ou angéiologues ou médecins généralistes soient de la chirurgie ambulatoire. Pouvez vous me donner une définition pour ces actes et les conditions d'exercice pour ces petits actes.

    Dr R Vergereau
    robert.vergereau@free.fr

  • Mettez vous à la place du patient

    Le 11 mai 2014

    Un ami proche est sorti de l'hôpital après une importante intervention ayant nécessité une thoracotomie, un pneumothorax provoqué, après 3 jours de réa et 4 dans une chambre. Soit une semaine après l'intervention avec juste un peu de paracétamol. Le patient ne s'est toujours pas remis des 3 premiers jours passés chez lui à souffrir, à consommer trop de paracetamol, avec une angoisse partagée par les proches. D'accord c'était avant le week-end du 1er Mai…, mais il faut garder un peu de bon sens médical, donner des analgésiques cohérents, (au delà de 6 g par jour le paracetamol cela peut avoir des effets hépatotoxiques non négligeables). Ambulatoire, peut être mais pas pour tout et avec un environnement prévu. Dans le cas précédent, aucun membre de l'entourage n'était capable d'évaluer ce qu'il fallait faire. Mettez vous à la place de ce patient et réfléchissez !
    Françoise Baudry

  • Un leurre grave de conséquences possibles

    Le 11 mai 2014

    Tout acte chirurgical est unique. Avec 40 années d'expérience je ne me souviens pas d'avoir opéré exactement la même lésion, ni sur deux patients analogues en âge, en contexte et en risque. Les suites sont elles aussi multifactorielles, avec un coefficient d'imprévisibilité fort variable ... Sans parler de la nécessité d'une grande expérience (numérique t qualitative) avant de prendre ce risque. Donc attention à ne pas sous estimer les aléas notables de cette tentation " politique, théorique, énarchique " d'économie supposée (?) ... L'acte chirurgical est douloureux, sanglant, non guéri à la sortie, avec des complications toujours possibles : de l'hémorragie, à l'infection, aux troubles de cicatrisation, à la douleur inhérente aux suites et au contexte de vie, d'âge, d'hygiène et d'environnement du patient chaque fois particulier. Sans parler de l'expérience longue et de la formation réelle et encadrée du chirurgien-acteur, bien sûr, qui est la condition première de ce genre de geste qui doit aussi être suivi et revu par ce même chirurgien évidemment !

    Dr Françoise Vandenbussche

  • Ambulatoire ? oui mais en dehors de l'idéologie

    Le 12 mai 2014

    L'ambulatoire doit suivre les progrès de la chirurgie et de l'anesthésie et non pas tenter de les anticiper.
    Exemple : sans utilisation de produits anesthésiques à élimination rapide pourrait-on et devrait-on laisser les patients sortir de l'établissement de soins avec 10 ou 15 % de produits anesthésique encore en circulation? sachant qu'il faut au moins attendre 4 demi-vie d'un produit pour avoir des quantités résiduelles acceptables de produits anesthésiques circulants (de préférence moins de 1%).

    Dr Jean-François Huet

  • Ambulatoire: le miroir aux alouettes

    Le 12 mai 2014

    Il faudra bien un jour finir par admettre que les problèmes de financement des soins dépendent moins de la modification de ceux ci que de la mise en place d'une assurance maladie enfin réellement financée et constamment solvable.
    Aucun progrès médical ne porte en lui le germe de la moindre économie en matière de santé.
    Le progrès et les réussites médicales multiplient les "survivants" poly-traités et poly-médicamentés, multiplient le nombre des personnes âgée qui finissent par être atteintes de pathologies n'entrant pas dans le champ de la prévention. Les"trois sous" économisés (éventuellement) par le truchement de la chirurgie ambulatoire seront engloutis ailleurs....
    On ne se passera pas d'une mise à plat du système d'assurance maladie dit solidaire, obsolète ubuesque et ruineux... tout le reste relève de la pensée magique.
    Dr J-F Huet

  • Pantalonnades...

    Le 12 mai 2014

    Argument souvent entendu et qu'il serait malvenu de contester : "le patient est mieux chez lui". Certes, de même qu'il est préférable d'être en bonne santé que malade, on est, dans l'absolu, mieux chez soi qu'à l'hôpital. Mais lorsqu'on est malade justement et même si la phase aiguë est passée, on a le plus souvent encore besoin de soins. On reste en effet plus ou moins handicapé par une maladie généralement loin d'être stabilisée, des suites opératoires pénibles et parfois/souvent la complexité et la difficulté des manœuvres à effectuer et/ou des traitements à poursuivre (pansements, bandages, attelles etc.). Sans être plus que normalement névrosé ni hypocondriaque on voudrait pouvoir disposer d'un un avis compétent lorsque un symptôme réapparaît et/ou persiste et que l'on se demande (parfois à juste titre) s'il ne serait pas la prémisse à une rechute ou à une complication postopératoire. Pour toutes ces raisons il est évident que le lieu le plus confortable, le plus humain et finalement le plus sûr est encore l'hôpital. Surtout lorsque "chez soi" on est seul, dépendant de la bonne volonté des voisins, de la disponibilité du pharmacien et de celle souvent problématique des soignants requis (infirmières, kinésithérapeutes voire médecin traitant). A fortiori lorsque ce chez-soi est insalubre (voire inexistant).

    louis-Pierre Jenoudet

  • Petite chirurgie

    Le 18 mai 2014

    Pensez vous pouvoir répondre à ma question? Conditions pour l'exercice de la petite chirurgie dans son cabinet ?
    Cette chirurgie est-elle de la petite chirurgie ou de la chirurgie lourde?

    Robert Vergereau

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