Colloque Institut Curie-Paris. Au cours de cette présentation, le Dr R. Salmon a tout d’abord souligné l’évolution des techniques chirurgicales de mastectomie de moins en moins mutilantes de nos jours. Si l’intervention de Patey consistait en une mastectomie assortie d’une résection du petit pectoral et d’un curage axillaire étendu, les tumeurs de moins de 2,5-3 cm bénéficient désormais d’une tumorectomie et de l’exérèse du ganglion sentinelle. Il a été souligné que malgré tout 500 ablations du sein sont encore réalisées à l’Institut Curie tous les ans pour les indications suivantes : cancers multifocaux, carcinomes intracanalaires étendus, petite taille du sein, récidive après traitement conservateur, existence d’une mutation BRCA 1 ou 2 (mastectomie prophylactique), et contre-indication d’une radiothérapie. Le curage ganglionnaire est indiqué pour les tumeurs de grande taille, les échecs de la technique du ganglion sentinelle, ou un ganglion sentinelle positif lors de l’examen extemporané ou à l’examen définitif.
A la recherche du ganglion sentinelle
Dans le creux axillaire, trois étages anatomiques de Berg et cinq groupes ganglionnaires sont individualisés. Le ganglion sentinelle est le plus souvent situé dans le groupe ganglionnaire thoracique antéro-latéral de l’étage 1 de Berg (étage inférieur). Tous les collecteurs lymphatiques du sein se drainant d’abord dans ce groupe ganglionnaire, on peut repérer le ganglion sentinelle en injectant le colorant ou le traceur marqué à n’importe quel endroit du sein. Il n’est pas rare que soient confiés au pathologiste 2 ou 3 ganglions lymphatiques voisins, ce qui peut être considéré comme un mini-curage.
Quelle prise en charge ?
La procédure de prise en charge du ganglion sentinelle à l’Institut Curie a été détaillée par le Dr B. Sigal. Elle consiste à inclure le ou les ganglions en totalité, effectuer des niveaux de coupe sériés sur chaque ganglion et pratiquer une étude immunohistochimique systématique sur tous les ganglions. Les anticorps possibles validés sont la mammoglobine (MGB1), la cytokératine 19 et l’ACE. La problématique des coûts, qui engendre de grandes disparités de pratique entre les différents laboratoires a été évoquée par l’auditoire.
Quelle classification ?
Selon les modifications de la 6ème classification TNM de 2003, on rappelle qu’un foyer tumoral de plus de 2 mm est une authentique métastase classée pN1, tandis qu’entre 0,2 mm et 2 mm inclus, il s’agit d’une micro-métastase classée pN1mi ; les métastases occultes pNo (i+) correspondant à des cellules tumorales isolées quelque soit la méthode de détection. En cas de localisation ganglionnaire bifocale séparée par du tissu sain, il faut prendre en compte le plus grand foyer tumoral. Les techniques moléculaires par QRT-PCR per opératoire (RT-PCR quantitative) représentent une alternative potentielle à l’histologie pouvant donner un résultat en 30 minutes. Elles sont à l’étude.
De la nécessité d’une ré-intervention
La ré-intervention sur le creux axillaire en cas d’atteinte du ganglion sentinelle à l’examen histologique définitif n’est pas systématique à l’Institut Curie. Ses indications ont été discutées par le Dr S. Alran. Cette équipe utilise un nomogramme, modèle mathématique d’analyse multi-variée faisant intervenir des critères cliniques, anatomo-pathologiques et biologiques dans la décision de ré-intervenir ou non. Les patientes à faible risque d’avoir d’autres ganglions axillaires atteints hormis le ganglion sentinelle sont ainsi sélectionnées et peuvent surseoir au curage axillaire secondaire. Ce modèle ne fonctionne que pour les patientes ayant des tumeurs de moins d’un cm, ou de type colloïde ou tubuleux. Enfin, dans un curage axillaire, le rapport du nombre de ganglions atteints/ nombre de ganglions prélevés est plus significatif en terme de pronostic que le nombre brut de ganglions atteints.
D’après la première partie du colloque "Cancer du sein et maladie
micrométastatique" organisé par l'Institut Curie avec le soutien de
Novartis dans le cadre des « Entretiens du Groupe Sein » (Paris) :
21 mars 2007.
Dr Hélène Kafé
