Trois nouveaux anticoagulants oraux (NACO) sont apparus en France depuis 2008 (dabigatran, rivaroxaban et apixaban). Depuis 2012, ils sont indiqués en prévention des accidents thromboemboliques, notamment des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients ayant une fibrillation auriculaire non valvulaire.
Selon les données de ventes, les NACO représentent 30 % des anticoagulants utilisés en 2013, et près de la moitié des premières prescriptions d’anticoagulants.
Le Dr Denis Pouchain, médecin généraliste rôdé à l’exercice de l’analyse bibliographique, a fait le point sur les études permettant d’établir leur rapport bénéfice/risque et sur les recommandations actuelles concernant les NACO. Il souligne que les travaux dont nous disposons sont essentiellement des études de non infériorité par rapport à l’AVK de référence, sauf pour l’apixaban qui bénéficie d’une étude de supériorité.
Les NACO ont des avantages : très commodes en pratique courante du fait de leur prise orale, ils ne nécessitent pas de contrôle biologique et s’administrent à dose fixe. Leur rapport bénéfice/risque n’est pas sensiblement différent de celui des AVK. Mais ils présentent quelques inconvénients. En pratique courante, nous ne pouvons pas mesurer le degré d’anticoagulation qu’ils induisent. Leur demi-vie est plus courte que celle des AVK, et leur action est très sensible à l’oubli d’une prise. Enfin, il n’existe pas d’antidote aux NACO en cas de surdosage et ils sont aussi susceptibles d’induire des hémorragies graves.
La recommandation est donc la suivante (Fiche « bon usage du
médicament » de la HAS, juillet 2013) :
■ « Les AVK restent la référence en prévention des accidents
thrombo-emboliques en cas de fibrillation auriculaire. Il n’existe
à l’heure actuelle aucun argument scientifique pour remplacer un
traitement par antivitamine K efficace et bien toléré par un
NACO.
■ Les NACO représentent une alternative aux AVK. (…) La
prescription des NACO peut notamment être envisagée chez les
patients sous AVK, mais pour lesquels le maintien de l’INR dans la
zone cible (entre 2 et 3) n’est pas habituellement assuré malgré
une observance correcte ; ou chez les patients pour lesquels les
AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés, qui ne peuvent pas les
prendre ou qui acceptent mal les contraintes liées à la
surveillance de l’INR ».
Véronique Canac
