L’HIFU : quand et pour qui ?

La littérature sur le traitement focal du cancer de la prostate a « explosé » ces 10 dernières années, aidée en cela par le constat d’un pronostic très proche à 15 ans en cas d’ « expectative armée » et de prostatectomie radicale pour cancer de la prostate localisé (il faut en effet 8 prostatectomies pour prévenir un décès au stade T2 !). La question s’est donc clairement posée de savoir s’il n’existait pas une alternative entre la surveillance active et le traitement radical systématique (mais pour qui ? et avec quel résultat ?). Selon Pascal Rischmann (Toulouse), les patients qui pourraient bénéficier d’un traitement local personnalisé sont ceux qui sortent de surveillance active et qui ont un score de Gleason égal à 6 avec une prostate de gros volume, ainsi que les patients avec un score égal à 7 (4+3)(ISUP2*) dans au moins 2 sextants.

En 2017, une étude française a montré que la survie sans traitement radical à 2 ans atteignait 89 % lorsqu’on propose une HIFU (Ultrasons Focalisés de Haute Intensité) à ces patients, avec une belle préservation de la qualité de vie. Une analyse poolée a montré de son côté que le taux de survie sans traitement radical atteint 92 % et que la continence et l’érection sont conservées dans respectivement 96 % et 74 % des cas. Et, ce bénéfice se maintient comme l’a montré une étude rétrospective portant sur 625 patients avec 88 % de réussite à 5 ans. Par ailleurs, cette technique assure un taux de récidive de 16 % dans la partie traitée. Ce qui est relativement faible d’autant plus que les auteurs de ce travail ne mentionnent pas de marge de sécurité et que le volume médian de la partie traitée n’était que de 6,8cc. De plus, ces patients n’avaient pas eu de 2^ème session d’HIFU. Enfin, une étude suisse offre les mêmes conclusions avec une survie sans traitement radical de 92 % à 12 mois. A noter qu’il existe différentes modalités thérapeutiques avec des ultrasons dédiés spécifiquement au cancer de la prostate et la possibilité d’un traitement conformationnel avec reconstruction d’images et vérification de la zone traitée par une échographie de contraste.

A côté de l’HIFU, il existe des techniques transpérinéales (cryothérapie, photothérapie, laser, électroporation, micro-ondes, curiethérapie), parfois anciennes mais à l’efficacité prouvée. La cryothérapie, par exemple, offre de bons résultats comparables à l’HIFU. Mais elle pose la question de la disponibilité et du coût de la méthode. La photothérapie dynamique offre également des résultats homogènes à travers les études avec cependant un taux de récidive important et un taux de dysfonction érectile plus élevé. L’électroporation (application d'impulsions électriques afin de perméabiliser la membrane cellulaire) peut être intéressante dans certaines localisations. Enfin, la curiethérapie focale a été évaluée dans de petites études avec des résultats inconstants.

La question aujourd’hui est de savoir comment évaluer les résultats de ces techniques ? Or, les études randomisées prospectives ne peuvent nous donner qu’une réponse partielle  car les résultats dépendent fortement de l’expérience de l’équipe et parce que le bras contrôle (prostatectomie radicale ?) n’est pas adéquat sur le plan éthique. C’est donc pour l’instant par le biais de registres comportant le maximum de données qu’il sera possible de trouver les réponses aux questions qui se posent. C’est précisément le pari qu’a fait l’AFU avec l’étude HIFU/AFU à laquelle Pascal Rischmann invite tous les centres pratiquant l’HIFU à s’inscrire car, aujourd’hui encore, plus de 1 000 traitements focaux sont réalisés chaque année, sans données disponibles…

Dr Dominique-Jean Bouilliez