Lymphadénite mésentérique ?… erreur de calcul

D. ARMENGAUD

CHI, Poissy/Saint-Germain-en-Laye

 

Caroline, fillette de 10 ans1/2, se plaint de douleurs abdominales depuis 24-48 heures, sans caractéristiques bien particulières, s’accompagnant de vomissements intermittents, paraissant bilieux. Devant ce tableau, ses parents la conduisent aux urgences.

Histoire clinique

Caroline est l’aînée d’une fratrie de deux (un frère de 9 ans) et n’a pas d’antécédents particuliers en dehors d’une brève hospitalisation à l’âge de 5 ans pour un syndrome méningé dont l’évolution a été favorable sous simple traitement antipyrétique (PL non réalisée).
À l’admission aux urgences, elle présente une douleur de la fosse iliaque droite sans défense. Il  n’y a pas de fièvre et le reste de l’examen clinique est normal. La bandelette urinaire est négative.
L’échographie (figures 1 et 2) ne retrouve pas de signes en faveur d’une appendicite, mais conclut à une adénolymphite mésentérique ; l’enfant est alors rendue à sa famille avec un traitement symptomatique antalgique.

Figure 1. Première échographie abdominale. Absence de signe en faveur d’une appendicite ; présence de ganglions mésentériques  (A et B). Figure 2. Première échographie abdominale. Rein droit.

Après une amélioration de 48 heures et une disparition des vomissements, ceux-ci reprennent de plus belle, et de nouveau bilieux.
Caroline est reconduite aux urgences. Elle est en bon état général, apyrétique (36°5), le poids est stable (32 kg), sans signes de déshydratation. La fréquence cardiaque est de 82/min, la pression artérielle à 112/ 70 mmHg. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale. La  palpation de l’abdomen est rassurante : il n’y a pas de douleur provoquée, pas de masse palpable, ni hépato-splénomégalie, ni globe vésical ni douleurs lombaires. Le reste de l’examen est sans particularité.

Un bilan biologique est prélevé et une nouvelle échographie (figure 3) est demandée.

Figure 3. Seconde échographie abdominale rénale.

Examens biologiques
• Hémogramme  – Hb : 14,1 g/100 ml  – GR : 4 960 000/mm3; VGM 100 µ3   – GB : 14 320/mm3 (81 % de PNN)  – Plaquettes : 352 000/mm3 • Glycémie :  6,4 mmol/l • Ionogramme sanguin (mmol/l) :  Na : 136 ; K : 4,5 ; bicar : 24 ; urée : 5,7 • Protides : 75 g/l • BU : absence de protéinurie • CRP : 0,3 mg/l

Petit lexique de la cristallurie

• Cristaux « communs » – Weddellite : oxalate de calcium dihydraté, calcium dépendant (calciurie > 3,8 mmol/l) souvent observé chez les sujets normaux ; – Whewellite : oxalate de calcium monohydraté, plutôt oxalodépendant (favorisé par une hyperoxalurie), rarement trouvé chez les sujets normaux et plus souvent associé à la maladie lithiasique ; – Acide urique : sous forme dihydratée et dépendante du pH ; en urine acide sans forcément hyperuricurie ; – Phosphate de calcium : fréquent, sous plusieurs formes minérales et souvent associé à des urines alcalines et à une hypercalciurie ; – Struvite : phosphates ammoniaco-magnésiens. • Cristaux « métaboliques » – Calcite : carbonate de calcium anhydre, en urine peu acide et associé à de forte concentration en bicarbonates ; – Cystine : caractéristique d’une cystinurie-lysinurie ; – 2,8 dihydroxy-adénine : très rare (déficit en phosphoribosyl transférase) ; – Acide urique : sous forme d’urates amorphes complexes, associés à une hyperuricémie-uricurie (rare chez l’enfant) . • Cristaux « médicamenteux » – Sulfaméthoxazole (chlorhydrate de N acétyl, métabolite du Bactrim®), ressemblant à des cristaux d’acide urique dihydraté ou d’autres antiseptiques urinaires ; – Amoxicilline (trihydratée) ; – Quinolone ; – Indinavir (monohydraté).

 

Quelles sont  vos hypothèses  diagnostiques ?