Chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique aiguë, MARS® (système de dialyse hépatique à l’albumine), tel qu’il a été rapporté dans de nombreuses études non contrôlées, a permis une amélioration de l’encéphalopathie hépatique, de l’ammoniémie et de la perfusion cérébrale.
Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité et la tolérance du système MARS® chez les patients atteints d’une hépatite fulminante en attente de transplantation, en appréciant leur survie à 6 mois avec ou sans transplantation.
Il s’agit d’une étude prospective, contrôlée, randomisée,
incluant 16 centres. Les patients atteints d’une hépatite
fulminante (HF) ou subfulminante ont été randomisés dès qu’ils
présentaient les critères d’indications à la transplantation
hépatique (critères de Clichy ou du King’s College),
soit
dans un bras conventionnel ou un traitement par le MARS® combiné au
traitement conventionnel dans l’attente d’un greffon. Les malades
ont été stratifiés selon l’étiologie liée ou non au paracétamol. Le
traitement par le MARS® devait débuter dans les 12 heures suivant
la randomisation. Des séances de 8 heures ont dû être réalisées
jusqu’à la disponibilité d’un greffon hépatique.
Cent dix patients ont été randomisés, 8 ont été exclus pour violation majeure du protocole (cirrhose alcoolique décompensée, 3 patients, et absence de consentement, 5 patients). Cent deux malades (49 conventionnels, 53 MARS® ; 57 % de femmes) avec une moyenne d’âge de 40 ans (18-70 ans), ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter (ITT). La cause principale de l’HF était une intoxication au paracétamol (38 %, 19 conventionnels, 20 MARS®). À l’inclusion, le stade de l’encéphalopathie et les valeurs moyennes des ALAT : 4 455 UI/l, bilirubine totale : 191 μmol/l, INR : 8,3, facteur V : 17 % et de la créatininémie : 210 μmol/l n’étaient pas significativement différents entre les 2 groupes.
Une amélioration non significative de la survie à 6 mois a été constatée dans le groupe MARS® à la fois dans l’analyse en ITT (85 % vs 76 %) et PP (82 % vs 76 %), et particulièrement dans le groupe d’HF due au paracétamol (85 % vs 69 %). Au total, 66/102 patients ont été transplantés (79 % dans le bras nonparacétamol et 41 % dans le bras paracétamol ; p < 0,0001) avec un délai médian randomisationtransplantation (incision) de 16 h. Les taux de survie à 6 mois sans transplantation (ITT : 71 % vs 59 %) et avec transplantation (ITT : 89 % vs 88 %) étaient supérieurs dans le groupe MARS® comparés à ceux du groupe conventionnel, sans atteindre le degré de significativité. Les effets secondaires indésirables graves analysés par un comité scientifique indépendant ont été comparables.
En particulier, il n’a pas été rapporté de troubles hémorragiques, septiques ou de décès, rattachés à la technique du MARS®.
En conclusion, il s’agit d’une première étude randomisée multicentrique réalisée sur un support hépatique artificiel démontrant sa bonne tolérance avec une tendance à une amélioration de la survie des patients atteints d’une hépatite fulminante ou subfulminante.
Dr T.Asselah
