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Publié le 18/02/2017

Moi Président, j’abolirais le Numerus clausus

Paris, le samedi 18 février 2017 – A l’approche des élections présidentielles, pas un jour ne passe sans qu’une organisation, un syndicat, une institution ne se presse pour égrener une série de mesures à soumettre aux candidats. Dans le domaine de la santé, on a ainsi vu ces derniers jours la Fédération des médecins de France (FMF), la conférence des CHU ou encore l’Ordre des médecins décliner leurs propositions, toutes inspirées par un état des lieux complet et complexe de la situation. Le diagnostic pourtant n’est pas toujours si ardu à établir, tandis que le traitement pourrait être aussi simple que drastique. C’est notamment ce que préconise le Dr Daniel Wallach, auteur notamment d’ouvrages sur la démographie médicale. Son premier remède face aux enjeux qui s’imposeront demain au système de santé est simple : mettre fin au numerus clausus, dont il nous rappelle ici les nombreuses aberrations.

Par le Dr Daniel Wallach

Les préoccupations liées à la santé sont omniprésentes dans les conversations familiales comme dans les programmes politiques. Déserts médicaux, encombrements des urgences, nécessité d’être inscrit chez un médecin traitant, difficultés d’accès aux spécialistes, délais invraisemblables des rendez-vous de consultations, accès aux soins des populations précaires, on en passe. Les journaux, les forums de discussions, les réunions, fourmillent de ces constats et d’innombrables propositions de solutions, qui ont toutes leurs partisans et leurs adversaires.
Il me semble qu’une des causes essentielles de ces difficultés est la spectaculaire pénurie médicale organisée depuis 1971 par les décideurs qui ont mis en place et pérennisé le Numerus clausus.

Histoire du Numerus clausus

Tout a commencé en 1971. Les évènements de Mai 1968 avaient eu deux conséquences importantes : l’afflux de jeunes vers les universités, en médecine comme ailleurs, et la suppression du concours de l’Externat. Dorénavant, tous les étudiants de deuxième cycle devaient avoir des fonctions hospitalières. La motivation initiale du Numerus clausus a donc été de s’assurer que tous les étudiants auraient un stage digne de ce nom. On a recensé les stages avec évidemment des critères flous, et on a conclu qu’on pouvait admettre 8 588 étudiants par an. Ce n’était pas très éloigné des effectifs antérieurs, et on ne parlait pas particulièrement de baisser ce chiffre. Quoique présentée comme purement technique par le gouvernement, cette mesure a suscité des commentaires très politiques : approbation des organisations « de droite » peu désireuses de voir augmenter le nombre de médecins, critique des organisations « de gauche » qui voyaient là une restriction du savoir (critique universitaire) et une  limitation de l’accès aux soins (critique sociale et médicale).
Au cours des décennies suivantes, et plus spécialement de 1975 à 2000, tous les gouvernements successifs ont diminué le chiffre du Numerus clausus, en se basant sur deux ordres d’arguments. L’un émanait d’économistes : « Il faut maîtriser les dépenses de santé », et l’autre de la profession médicale : « Il faut lutter contre la pléthore médicale ». Tous deux se sont révélés nocifs.

Il faut maîtriser les dépenses de santé

Dans les années 1970, les économistes ont constaté que les dépenses de santé augmentaient plus vite que le PIB et le consensus était que cela ne pouvait pas durer. Comment faire ? Agir sur la demande est difficile, on ne peut pas empêcher les gens d’être malades. On décida donc d’agir sur l’offre : fermetures de lits d’hôpitaux, limitation des achats de matériels coûteux (scanners, …) par exemple. Mais surtout, puisque toutes les dépenses médicales sont ordonnées par des médecins, il est apparu nécessaire de diminuer, ou du moins de ne pas augmenter le nombre de médecins. Et le Numerus clausus était pour cela un instrument parfait. On diminua donc le nombre d’étudiants admis à étudier la médecine en France, par voie gouvernementale, sans aucune référence au fait que la population augmente, vieillit, demande à être plus et mieux soignée, sans aucune attention au fait que la profession se féminise, que les métiers se transforment, qu’on travaille moins, ….

La crainte de la pléthore médicale

Confrontés à des économistes expliquant qu’il faut diminuer le nombre de médecins, les gouvernants ont logiquement pris l’avis de la profession concernée, et donc des syndicats de médecins libéraux. Ceux-ci ont une préoccupation prioritaire : éviter la pléthore médicale que laissaient craindre à la fin des années 1960 les bataillons d’étudiants inscrits en première année de médecine. Cette future pléthore était vécue comme synonyme de paupérisation, de démotivation, de chômage (qui n’a jamais existé mais était toujours invoqué), et aussi de fonctionnarisation, épouvantail de la médecine libérale. Donc les syndicats médicaux ont toujours été à la pointe du combat pour un Numerus clausus aussi bas que possible, et militaient en outre pour des reconversions, des réorientations, des retraites précoces.

Donc, tout le monde ou presque étant d’accord, voici la courbe éloquente du Numerus clausus : 

 

 

L’évolution du Numerus clausus entre 1971 et 2006.
Depuis, la lente remontée a été poursuivie, et en 2017 le Numerus clausus a été fixé à 8124, soit moins qu’en 1971.
(Courbe publiée dans le Quotidien du Médecin, le 23 Janvier 2007, et reproduite in :
Wallach D. Numerus clausus. Pourquoi la France va manquer de médecins. Springer, 2011)

Faits alternatifs ?   

A l’époque, on ne parlait pas encore de post-vérité ni de faits alternatifs. Comment qualifier alors les affirmations sur les effectifs médicaux qui ont servi aux gouvernants à justifier les chiffres du Numerus clausus ?

Autour de 1990, alors que la France compte environ 170 000 médecins, une idée s’impose : il y a 30 000 médecins de trop. Qui le dit ? Presque tout le monde : la CNAM (Etude démographique, avril 1990), le Ministère de la santé et les groupes de travail réunis sur ce problème, les syndicats médicaux (selon la CSMF, 20 000 médecins de trop, bientôt 50 000). On parle de l’urgence de plans de reconversion, de « véritable plan Marshall… ». Les experts sont unanimes, quelle que soit leur orientation politique : Alain Minc en 1988 : « il faut d’urgence recycler 30 000 médecins » ; Michel Rocard en 1990 : « sans doute 30 000 médecins de trop » ; Raymond Barre en 1991 : « il faut diminuer "de façon drastique" le nombre d’étudiants en médecine ».

Cette unanimité alimente un Numerus clausus au plus bas.

A la fin des années 1990, certains responsables, toujours très minoritaires, commencent à se demander si tout ceci est bien raisonnable. Car les démographes pouvaient très facilement, à partir des chiffres de Numerus clausus et des départs en retraite, prévoir les effectifs médicaux futurs. Après une augmentation qui culminerait vers 2000-2010 avec environ 200 000 médecins, ce qui était présenté comme une catastrophe, on se dirigeait vers une diminution : entre 120 000 et 160 000 médecins à l’horizon 2030. Cette prévision d’une diminution spectaculaire des effectifs médicaux était attendue avec espoir par les partisans du Numerus clausus. Cet aveuglement unanime et durable laisse pantois. Pour être juste, mentionnons que deux groupes s’opposaient au Numerus clausus : les doyens des Facultés, qu’on accusait de ne rien comprendre à la réalité du terrain et de ne plaider que pour leur propre intérêt, et le Parti communiste, qui estimait que la population a besoin de médecins, mais que personne n’écoutait non plus. A la fin des années 1990, on commence cependant à s’apercevoir que les 30 000 médecins de trop n’ont jamais existé, qu’à peine quelques dizaines se sont reconvertis, pour des raisons personnelles, et que lorsqu’on arrivera dans les années 2000 à effectivement environ 200 000 médecins, tout le monde pourra constater que ce n’est pas la pléthore redoutée, le chômage et la paupérisation, mais au contraire le début d’une pénurie dont on n’a pas encore pris toute la mesure. Quelle vérité ? Qui croire ? Que savent les experts ? Comment décident les gouvernants ?

Ce n’est donc qu’à partir de 1998 que l’on commencera, timidement et avec toujours des controverses, à augmenter le Numerus clausus. Aujourd’hui en 2017, il est fixé à 8124, c’est-à-dire que le niveau de 1971 n’est pas encore atteint.

Faillite de la planification

L’instauration du Numerus clausus correspond à l’idée qu’il est souhaitable, et possible, de planifier les effectifs médicaux, de ne pas se fier au seul pragmatisme. Mais les planificateurs ont eu tout faux. Ils n’ont pas tenu compte du progrès médical, de l’augmentation des besoins médicaux, de l’accroissement de la population, de son vieillissement. Ils n’ont pas tenu compte de l’évolution de la société, des mentalités, de la diminution du temps de travail, de la féminisation salutaire de la profession, de la réalité de la pratique, des exercices non soignants, des diplômes non utilisés, du temps partiel, du manque d’attrait des zones rurales et des banlieues, …

Bref, ils ont empêché des dizaines de milliers de jeunes de devenir médecins, et ont privé la population de leurs services.

Que voit-on aujourd’hui ? Une profession durablement démoralisée (on ne répète pas impunément aux médecins pendant 30 ans qu’ils sont trop nombreux, qu’ils coûtent trop cher, qu’ils feraient mieux de faire autre chose, …), des médecins peu nombreux, surchargés, livrés en outre, c’est un autre problème, à des administrations qui ont la prétention de les diriger (administrations hospitalières et assureurs, publics et privés) en les soumettant à leur idéologie (économie, paperasse, …).

Et bien entendu, une fois le mal fait, des solutions, plus catastrophiques les unes que les autres, sont mises en œuvre ou envisagées : aller se former à l’étranger (pas en Angleterre ni aux USA, en Roumanie), partir pour échapper au concours d’entrée, revenir passer des épreuves de fin d’études où personne n’est recalé (les extraordinaires ECN). On se demande aussi si on ne pourrait pas admettre aux études de médecine, en court-circuitant le concours, des étudiants en lettres, en commerce, peu importe du moment qu’on ne leur demande pas de passer un examen exigeant….  On se demande aussi si des professions intermédiaires (comme les Physician assistants américains) ne pourraient pas venir soigner les pauvres ou les ruraux….

La suppression du Numerus clausus paraît une mesure de bon sens. Mais maintenant qu’il est si bien installé dans le paysage, sa suppression effraie. Que va-t-il se passer ?

Esquisse d’un monde post-Numerus clausus

Il est strictement impossible de fixer à l’avance les effectifs médicaux, que ce soit de façon globale comme le fait le Numerus clausus, ou spécialité par spécialité comme essaient de le faire les filières de troisième cycle. Ces effectifs dépendent de l’évolution de la société, de son organisation sociale et économique, du progrès médical.

La formation des médecins ne dépend pas d’une administration mais de l’Université. Cela pourrait être différent, mais dans notre Société, depuis environ 1000 ans, c’est ainsi.

Les établissements responsables de cette formation, Facultés ou UER ou UFR ou Instituts ou Ecoles ou ce que l’on voudra, sont extrêmement différents des autres établissements universitaires (lettres, sciences, droit, …) parce qu’ils forment uniquement au métier de médecin, qui a une importance particulière pour la population, et que pour ce faire ils ont un lien très fort avec les hôpitaux. Le terme de CHU désigne correctement ces Facultés-Hôpitaux.
Laissons-les donc travailler : sélectionner leurs étudiants (ce n’est pas difficile, le bac scientifique le fait très bien), valoriser le métier d’enseignant en médecine, contrôler la qualité de cet enseignement et organiser aussi la formation continue.
Tout ceci bien entendu au service des patients, ceux qui ont besoin de dormir à l’hôpital, ceux qui ont besoin d’un plateau technique hospitalier, et tous les autres, en ville, à la campagne, partout.
Inutile de donner un chiffre, c’est impossible. Certains médecins n’exerceront pas, d’autres auront des fonctions non soignantes (recherche, industrie, presse, administration), d’autres  soigneront dans le secteur public, hospitalier ou ambulatoire, d’autres seront libéraux, la plupart auront un exercice mixte, beaucoup travailleront à temps partiel.

Les jeunes médecins ne peupleront pas les campagnes, mais aucun (jeune ou vieux) ne refusera d’y passer une journée par mois, ou moins, ou plus, correctement organisée. Mieux vaut payer un chauffeur à un spécialiste pour aller un jour par mois conseiller des populations éloignées des CHU que payer 30 ambulances pour amener ces patients à sa consultation.

Les défis que pose la santé de la population en ce vingt-et-unième siècle sont nombreux et complexes. Ils ne seront pas faciles à résoudre et donneront lieu à d’innombrables discussions. Mais il y a un préalable : cesser de limiter autoritairement et sans base rationnelle le nombre d’étudiants en médecine. Donc, Moi Président comme on dit, je commencerais par abolir le Numerus clausus.

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Vos réactions (23)

  • Numerus ou vraie fausse bonne idée

    Le 18 février 2017

    Très bon papier. J'ajouterai plusieurs choses. Le NC est de 1972, il fallait la moyenne et un classement pour être reçu, alors qu'avant il fallait juste la moyenne. La pénurie existe depuis plusieurs années alors que ceux du NC arrivent actuellement à la retraite, il y avait donc déjà un problème dans la formation dès les années 60, et peut être la fin des colonies. Mais il y a eu aussi une décision que je dirais stupide en 1984 avec l'idée que tous les spécialistes devaient être Interne des CHU et donc suppression des CES. Stupide parce que cela va vider les CHG de leurs spécialistes, stupide parce que ces spécialistes avaient surtout une formation Médicale de leur spécialité, comme les gynécologues, les cardiologues, les radiologues,les ophtalmologues, les ORL, les pédiatres etc. Alors que maintenant leur formation est plus technique et donc nécessite des installations plus complexes. Mais du coup faire des simples consultations ne semble plus les marionnettes. Malheureusement avant d'opérer d'une cataracte il faut examiner sont patient. On comprend donc pourquoi certaines spécialités disparaissent et que les décideurs se creusent le cerveau pour savoir si on ne pas les remplacer par des infirmières ou quelques étudiants.

    Pour ma part je rétablirai un simple examen en première Année, un vrai Internat des CHU et des CHG avec possibilité des passer plusieurs concours pour pouvoir avoir la spécialité que l'on désire et non pas un ECN "one shot" qui fait beaucoup de spécialistes par défaut, ce qui n'est pas bon pour la suite.
    Et surtout je fermerais les ARS.

    Dr Wladimir Melnick

  • Analyse simpliste voire ridicule du problème

    Le 18 février 2017

    1) La France ne manque pas vraiment de médecins
    Chiffres OCDE 2014 : Médecins pour 1000 habitants
    Autriche :5,0
    Italie 4,2
    Allemagne : 4,1
    Espagne : 3,8
    Pays-Bas : 3,4
    France : 3,3
    Belgique : 3,0
    Luxembourg : 2,9
    Royaume Uni : 2,8
    Canada : 2,6
    Chiffre exacts car 216 000 médecins exerçants pour 62 M d'habitants. = 3,4

    2) 25% des médecins diplômés d’une faculté française décident de ne pas s’inscrire à l’Ordre pour exercer d’autres professions.
    On dénote une baisse constante depuis 2007 des effectifs en médecine générale (on est passé de 64 778 médecins généralistes en 2007 à 58 104 en 2015, soit une baisse 10,3%, et une baisse de 6,8% est à prévoir pour les années 2015-2020).

    Du côté des spécialités, l’exercice libéral reste en progression (entre 2007 et 2015, il était en hausse de 6,2% pour les spécialités médicales et de 25,8% pour les spécialités chirurgicales).(CNOM)

    3) Revenus beaucoup trop faibles : (OCDE) en milliers de $ US
    Allemagne : 176
    Luxembourg : 171
    Royaume Uni : 147
    Danemark : 140
    Irlande : 139
    Autriche : 119
    Belgique :117
    France : 97
    Si en France le C était à 50 euros, il est fort à parier qu'il aurait moins de déserts médicaux...

    4) Si les médecins étaient traité comme il se doit, Bac + 9 à 14, métier au service de la population, souvent en donnant en plus de leur personne, s'ils étaient respectés par le pouvoir politique et l'administration la Sécu en particulier, il y aurait n'y aurait aucun problème de recrutement.

    5) L’abolition du numérus clausus n'est donc qu'une vue par le petit bout de la lorgnette:
    Pourquoi former des médecin qui n'exerceront pas? Combien coûte à la société la formation d'un médecin? Environ 20 000 euros. Il serait donc normal que ces étudiants exercent un tant soit peu leur métier....

    Dr JG

  • Consterné

    Le 18 février 2017

    Je remercie le Dr Daniel Wallach de son exposé et surtout de la publication de la courbe d'évolution du numérus clausus depuis 1971 à 2006 qui parle d'elle même. Je suis consterné de voir comment des politiques des années 80 dont certains prétendent encore nous gouverner actuellement, ont pu être aussi irrationnels, imprévoyants et finalement incompétents sur ce point. Quand j'ai terminé mes études de médecine avec une spécialité en 1979 j'ai quitté Paris pour venir exercer en province et déjà on sentait avec un symptôme prémonitoire (la médecine à deux vitesses) que le territoire Français commençait à être en manque de compétences médicales.

    Dr Michel Bounioux

  • Les erreurs du passées ne servent pas d'exemple

    Le 18 février 2017

    Et encore ! Vous n'avez pas envisagé l'attractivité parfaitement perçue par les médecins de l'UE et d'autres pays que l'on trouve dans les HL, les CH et aussi en libéral. En France, il semble bien que les erreurs du passées ne servent pas d'exemple.
    Mais ceci est de nature à re-poser le débat sur le ministre de la santé : professionnel de la santé ou politique ?

    Dr Larochelle


  • Ce sont les prescripteurs qui prolongent la vie des retraités

    Le 18 février 2017

    La selection par un bac que 90% des candidats obtiennent me laisse dubitatif.Par contre, au moment où la possibilité d'agir sur la fin de vie est en debat,il semble que les technocrates du domaine Social ont deja tranché: la Secu est convaincue que ce sont les prescripteurs qui prolongent la vie de retraités à qui elle ne peut plus payer leur retraite. Elle s'opposera donc a une remontée du nombre de médecins. Elle s'acharne egalement sur les pharmacies, dernières bouées de survie dans des zones où ne restent que des vieux, faisant tout pour en faire fermer (2 par jour actuellement). Et les plus de 80 ans qui ne conduisent pas ou plus, à chaque epidemie de grippe, contibuent a sauver les retraites en allant au cimetiere. Voila la realité genante, qui va provoquer bien evidemment des torrents de protestations outrées de la part des politiques...dont il ne faudra evidemment ne pas croire un mot.

    Maignan, pharmacien

  • Bravo !

    Le 18 février 2017

    Enfin dit! Je répète cela depuis des années! Merci.

    Dr Hervé Vaugelade

  • Excellent !

    Le 18 février 2017

    Très bon article et très bonnes réactions!
    C'est très intéressant. Je suis maître de stage en médecine générale et chaque jour j'essaie de motiver mes étudiants en espérant que certains d'entre eux choisiront la médecine générale.
    A ce jour, ils sont très peu. Parce que même s'ils aiment l'essentiel de ce métier et son exercice, ils se rendent compte de sa pénibilité administrative, du poids des responsabilités, du poids des charges, de la faible rémunération du Cà23€ après avoir fait autant d'études..., du manque de considération de ce métier par les pouvoirs publics,la ministre de la santé, et de plus en plus par certains patients...

    Le "tout gratuit" n'amenant pas vraiment le civisme.
    Certains sont pourtant passionnés, dévoués. Mais ils choisissent cardio, cancéro en secteur 2 ou en salariat à l'hôpital, ou partent en Suisse...
    Et on ne peut pas leur en vouloir. Alors oui, le mal est profond pour toutes les raisons citées ci-dessus.
    Il est urgent que ce pays respecte ses médecins, les rémunère convenablement.
    Il est urgent que le ministère de la santé soit confié à un médecin en effet car la médecine meurt lentement mais sûrement.

    Dr Pierre Toupance

  • Abolir le numerus clausus sage décision que ne peuvent pas prendre nos politiques

    Le 18 février 2017

    Très bon article et de qualité.
    Le numerus clausus n'a plus de sens dans une Europe avec reconnaissance mutuelle des diplômes. Les facultés de médecine n'ont jamais été aussi remplies. Seuls quelques privilégiés pourront bénéficier d'une formation de qualité pendant 9 ans pour des médecins généralistes et jusqu'à 14 ans pour certaines autres spécialités.

    Le PACES est un concours des plus injustes. Combien auront échoué pour un QCM une inattention, un manque de chance et combien de cela auraient pu être des brillants médecins? Ne soyons pas hypocrites, nous savons tous qu'il y a aussi une sélection par l'argent avec un business des prepas. Pendant ce temps d'autres se forment à l'étranger en Roumanie comme jadis on se formait en Belgique pour être vétérinaire ou Kiné formations jugées moins difficiles en France. Pas de PACES en Roumanie études moins longues et cerise sur le gâteau on peut-être spécialiste hors médecine générale en France juste en s'inscrivant aux ECN, comme le nom l'indique c'est un examen classant. Il existe de plus en plus de français qui partent se former en Roumanie pour shunter ce PACES. Preuve en n'est qu'il ne s'agit pas d'un manque de motivation ni de vocation. Le PACES est injuste pour ceux qui ont bossé et sacrifié 1 an à 3 ans parfois de leur vie versus ceux qui ne l'ont pas passé. Injuste pour ceux qui l'ont raté pour une poignée de points, un malheureux hasard. Récemment un professeur de médecine a alerté l'ordre en s'indignant de ces médecins formés en Roumanie qui n'auraient même pas le niveau d'un externe.

    Essayer d'aller vous installer en Australie. Examen de langues obligatoire et des plus sévères. Obligation d'être tutorisé et de faire tant d'accouchements, de frottis etc. Obligation d'aller dans déserts médicaux pour faire des stages.

    Donc moi si j'étais président je rétablirai plus d'égalité de traitement et de justice. Enfin les jeunes médecins veulent travailler de façon décente 40,45 heures en groupe et payer décemment et en fonction de leur expérience. Ce n'est pas la consultation à 50€ qui les fera venir. Mais les conditions. Et moi président je prendrai en charge les secrétaires médicales et diminuerait les charges et n'imposerait pas la CARMF comme caisse de retraite.

    Regardons nos voisins allemands et britanniques. Regardons leurs conditions de travail. Un médecin anglais n'en revenait pas. À salaire équivalent on travaille 15 h de plus par semaine. Tout est pris en charge et les conseils par Tel sont payés. Syndicat unique et puissant. La sélection pour être Medecin en Grande Bretagne se fait au bac. Certes ils manquent de médecins là-bas et au lieu d'en recruter plus, ce qui augmenterait le déficit du NHS (leurs dépenses de santé sont inférieures à celles de la France rapportées au PIB) , ils demandent aux médecins d'être plus rentables !

    Conclusion: les politiques ne veulent pas en finir avec le numerus clausus. Trop coûteux. Le système est fait pour que les médecins pour gagner leur vie soient rentables et travaillent beaucoup en tout cas en libéral. Quant aux Roumains et il n'y a pas lieu de les blâmer ni de les juger. Ils viennent en masse car ils sont 10 x mieux payés (libéral) et travaillent dans d'excellentes conditions d'où pénurie de médecins roumains en Roumanie. Et on voit poindre depuis 1 bonne année maintenant une exode de médecins italiens, roumains, syriens etc qui partent de nos hôpitaux car payés comme des lances pierres. Le systeme est à bout de souffle dans les hôpitaux publiques on fait appel de plus en plus à des intérims payés 450€ net par jour pour remplacer des médecins eux mêmes payés 2500€ net par mois ! Sans parler des médecins contractuels statut batard sans retraite sans protection. Non les politiques n'aboliront pas le numerus clausus. Ils préfèrent regarder notre système de soins imploser. Notre système de soins qui ne fonctionne que par l'abnégation de nos personnels médicaux et médecins. Passer du meilleur système au monde en 1998 et perdre une place tous les ans voilà ce que nous réserve nos politiques.

    Dr Frédéric Langinier

  • La division en spécialité par organe n’a plus guère de sens

    Le 18 février 2017

    Envisager le problème de la démographie médicale sous l'angle du numerus clausus, c'est voir les choses du tout petit bout de la lorgnette. La vraie question est celle du statut du médecin. IL faut réformer de fond en comble la profession médicale. Il faut créer tout un panel de "métiers de santé", avec des cycles de formation plus ou moins longs. Avec toute une différentiation des domaines de compétence, de droit, de durée de formation. Ainsi des professionnels centrés autour d'une technique particulière.La classique division en spécialité par organe n’a plus guère de sens. On assiste en effet aujourd’hui à une subdivision de chaque spécialité. Subdivision consécutive, le plus souvent à l’apparition de nouvelles techniques. Nouvelles techniques qui engendrent de nouveaux spécialistes.

    Ainsi dans ma spécialité, l’échographie a créé des échographistes, la fécondation in vitro (FIVE) des fivistes. En cardiologie, la rythmologie a ses rythmologues ou « électriciens du cœur ». On pourrait multiplier les exemples. La plupart des spécialités évolueny vers une parcellisation en un certain nombre de sur-spécialités qui se développent à partir de nouvelles techniques et produisent de nouveaux savoirs. Ces techniques font appel à des appareils plus ou moins complexes mais aussi à une gestuelle spécifique. Ainsi chaque geste demande un apprentissage plus ou moins long. Technologies spécifiques et des opérateurs avec des formations radicalement différentes.

    Cette évolution a deux conséquences majeures.
    D’abord elle exclue la polyvalence, ce qui signifie qu’il va devenir de moins en moins possible de maîtriser plusieurs techniques à la fois. Chacune nécessitant une organisation et un appareillage spécifique. Par ailleurs l‘efficacité et la fiabilité des opérateurs exigent la répétition du même acte avec une certaine fréquence.

    Deuxièmement, cette évolution fait apparaître de nouveaux domaines de compétences d’une grande diversité selon leur technicité, les savoirs qu’ils requièrent. Chacun nécessitant des formations de durées différentes. On assiste donc à une profonde transformation de tout le champ des spécialités. On voit advenir une nouvelle génération de médecins qui s’apparentent de plus en plus à des médecins-techniciens.

    La division actuelle ne permet pas un ajustement souple entre l’offre et la demande de soins. C’est-à-dire de moduler le nombre de spécialistes en fonction de la fréquence des pathologies. C’est, par exemple, le problème de l’ophtalmologie. Les ophtalmologues qui ont une formation longue de onze ans partagent leur activité entre des actes opératoires et des examens pour troubles de l’acuité visuelle. Pour réduire les délais d’attente auprès de ces spécialistes il est urgent de former des ophtalmologues exclusivement dédiés à la correction des troubles visuels.

    Bref il faut en finir avec la conception binaire du métier de médecin, on est médecin ou on ne l'est pas. Il faut concevoir toute une différentiation des métiers de santé. c'est là le vrai chemin pour adapter l'offre à la demande. Et il faut mettre au centre du système des généralistes d'un nouveau type, gestionnaires de soins qui orientent le patient, le prennent en charge tout au long de son cycle de vie, régulent l'offre technique (nous offrons une réponse purement technique à des problèmes de santé publique qui ne relèvent pas de la technique, nos maladies étant essentiellement environnementales et comportementales), des généralistes qui coordonnent le parcourt de soins. Bref il faut "déconstruire" le concept de médecin et l'adapter au statut épistémologique de la médecine du XXIe siècle.

    Dr Laurent Vercoustre

  • On a besoin de médecins

    Le 18 février 2017

    Bravo pour cet exposé; enfin de la transparence et pas de fausses affirmations appuyées de statistiques biaisées.
    On a besoin de médecins (dans le monde et pas seulement en France; c'est une profession qui peut s'exercer en libéral et donc selon les lois de la libre concurrence, pourquoi restreindre le nombre de médecins (bien formés, ce que nous savons faire)?
    Que de vocations ratées avec ce NC et même cet ECN (spécialiste par défaut)!
    La sélection, oui, pour avoir de bons professionnels mais pas de concours limitant le nombre de professionnels sur des critères d'à priori politique et de coteries.

    Dr Christian Marty

  • L'émergence d'une idéologie absurde

    Le 19 février 2017

    L'auteur semble oublier juste plusieurs choses :

    - la France n'a pas été la seule à recommander la diminution du nombre de médecins de manière, en limitant l'offre, à agir sur l'envolée des comptes sociaux. On lisait des commentaires sur ce "remède" dans le New England Journal of Medicine de l'autre côté de l'Atlantique et dans l'ensemble de l'OCDE. Parfois émergent des idées d'"on ne sait où" (phénomènes de foule ?) qui vont être adoptées par les politiciens, qui, par leur définition même, sont là pour représenter la population et non pour la guider ou réfléchir à sa place.

    Un bon exemple en est actuellement la tendance vers le "modèle anglais" de fonctionnarisation de la profession alors que nous savons qu'il ne marche pas (mais les anglais ont été les seuls à sortir une idéologie de la santé...).

    - Le MICA, prime de départ en retraité anticipée des médecins, n'a été arrêté qu'en 2003 même si le numerus clausus avait été mis en question.

    - Je vais me faire insulter mais une des raisons de la féminisation massive de la profession est aussi le déclin de son image sociale et de son caractère libéral, ce dernier caractère ayant longtemps été un des motifs majeurs de choix des candidats. Actuellement, on choisit une profession intéressante et non plus une vocation (qui comprenait en grande partie un renoncement à une vie personnelle). Ipso facto, je ne serais pas aussi satisfait que l'auteur de cette féminisation. Pour les mêmes raisons de prestige social, on ne trouve plus d'instituteurs et peu de professeurs masculins.

    Dr Claude Krzisch

  • Pas grave...

    Le 20 février 2017

    ...On ira chercher les médecins qui manquent en Europe de l'Est,Afrique,ou les plages de Méditerranée:ils arrivent en canots pneumatiques...
    Ils combleront les vides ou pas
    du moment que les hommes politiques sont bien soignés,c'est l'essentiel...
    Les manants,on s'en fout:
    on leur passe la main dans le dos quand les élections approchent, et après:
    "ciao bambini",et à la prochaine!

    Dr Henri Baspeyre

  • Les solutions en tout ou rien sont rarement bonnes

    Le 20 février 2017

    La question des numerus clausus existant dans les filières universitaires est une question à facettes multiples qu'on ne peut pas réduire à une seule, ou 2 ou 3.
    Les aspects administratifs, logistiques, socio-économiques et financiers notamment, comptent tout autant voire plus que les aspects professionnels et les intérêts personnels à proprement parler.

    Dire ou laisser entendre le contraire n'est ni rationnel, ni éthique socialement parlant.
    C'est pourquoi, à l'instar de ce qui se passe dans toutes les autres professions, les médecins ne sont pas à même de décider seuls de toutes les questions relatives à leur corporation, ce qu'il s'agirait de bien comprendre.

    En d'autres termes, même s'il manque des médecins, ce problème ne peut pas être réglé en supprimant purement et simplement le numerus clausus, sachant que chaque choix comporte nécessairement des inconvénients de différents ordres qu'on peut imaginer mais dont on ne mesure pas forcément l'ampleur à l'avance.

    En tout état de cause, la prise en compte de l'ensemble des paramètres relatifs à la formation et à la carrière des médecins est indispensable ainsi que la prudence associée à celle-ci, étant donnée l'importance et la multiplicité des enjeux en question.

    Françoise Zannier

  • Les médecins sont ailleurs

    Le 20 février 2017

    Oui excellent article qui a une valeur historique mais personne ne pose une question embarrassante: combien peut on former correctement de médecins dans les chu ?Et je suis d'accord avec ceux qui soutiennent que nous ne manquons pas de médecins!
    Ils sont ailleurs parce que l'attrait du "métier" s'est dégradé et pas seulement mais aussi financièrement.

    Dr Jean-Pierre lamagnere

  • Coût réel de la formation

    Le 20 février 2017

    A mon avis, former un médecin ne coûte pas la somme ridicule de 20 000 €. Une seule année de fac coûte 8 à 10 000 € par étudiant ! Les universités anglaises et américaines facturent dans les 15-20 000 € l'année je crois.
    Donc on est plutôt sur du 100 000€ auquels on peut certes retrancher le montant du travail effectué quasi-gratuitement en hôpital pendant la formation (gardes d'externes = 14h/20 €, internes 1er semestre payés 1350 €/mois pour une valeur réelle du travail d'au moins 2000 € (bac+6), gardes de 14h payées 100 € au lieu de 250-300, etc.). Je ne sais pas ce que cela donne au final.

    Rudayna Maari

  • Je ne comprends toujours pas...

    Le 20 février 2017

    ...pour quelle raison on a laissé le numerus clausus fairetant de dégâts !

    Résultats quelques années après, les déserts médicaux approchent des villes ! Il devient difficile de trouver un médecin généraliste aux portes de Lyon !
    J'ai passé P1 en 92, ma femme en 95. Je me souviens de l'arrivée massive à l'hôpital des FFI ou autres médecins étrangers pour arriver à faire tourner les hôpitaux. Pour ceux qui parlaient à peine français cela n'a pas dû être facile (quelle joie d'essayer de traduire entre le patient des urgences ou de son service et le FFI quand on est externe...).

    Et je plains les confrères en butte au fonctionnement administratif, que ce soit celui de l'administration hospitalière ou de celui de la CPAM... Pour ma part j'ai choisi !

    La médecine, bien beau métier, mais la qualité des soins a bien baissé (sur le plan médical et para-médical d'ailleurs)... On a beau se dire que ce sont des cycles et que cela finira par s'améliorer, pour le moment on ne voit pas (encore) la courbe s'inverser.

    Dr Cyril Bergman

  • On aurait pu s'y attendre...

    Le 21 février 2017

    Fallait quand même pas être expert en économie pour comprendre qu'en diminuant l'offre, alors que la demande ne pouvait qu'augmenter grace aux soins "gratuits", tout en maintenant artificiellement le coût (ridicule) d'une consultation, ça ne pouvait pas aller bien loin.

    Quand à nous, on aurait pu s'attendre, étant moins nombreux, donc plus recherchés, être au moins cajolés par les français (clients) et caressés dans le bon sens par la sécu ou les directeurs d'hopitaux (employeurs)

    Que nenni, nos consultations sont pleines à craquer mais les patients nous injurient quand ils attendent ou s'ils n'obtiennent pas RDV, la sécu tarde à nous rembourser nos actes, nous traite de fraudeurs, de voleurs, les directeurs d'hopitaux nous considérent comme de la m... (car pas syndiqués), et on explique aux plus jeunes qu'ils DOIVENT aller s'installer dans des coins ou il n'y a ni boulangerie, ni arret de bus, ni école au nom d'une solidarité nationale que même l'Etat n'assure plus. Et pendant ce temps là, il y a des généralistes qui se pendent et des hospitaliers qui se jettent par la fenêtre.

    Je crois surtout que les pouvoirs politiques n'ont pas pris la mesure du ras le bol de la profession, expliquant largement la reconversion d'un grand nombre d'entre nous.
    Ca ne va pas s'arranger.

    Dr Eric Orvain

  • C'est Hippocrate qu'on assassine

    Le 24 février 2017

    Merci pour votre article qui illustre si bien le pourquoi de la situation actuelle de la médecine en France.
    Je suis médecin, femme, et j'ai passé ma thèse en 1957. J'ai observé le devenir de la médecine d'aujourd'hui qui a été pilotée durant 30 ans par des administratifs ou des politiques qui manquaient de vue futuriste.
    J'ajouterai toutefois une chose , c'est qu'au numerus clausus s'ajoute aujourd'hui le "numerus argentum".J'ai en effet deux de mes petits enfants étudiants en médecine . Je les ai vus préparer le PACES et réussir avec des préparations parallèles, sans lesquelles il est bien difficile d'être admis. Bien d'excellents médecins , certains devenus chefs de services, d'origine familiale modeste, que j'ai connus dans ma carrière n'auraient pas pu avoir accès à ces préparations (qui coutent plus de 10.000 euros par an dans le département où je réside). Avec ce système la France et la médecine ont sans doute beaucoup perdu. Le numérus clausus c'est Hippocrate qu'on assassine.

    Dr Marie Cremoux

  • Facile à dire !

    Le 25 février 2017

    Quand on est médecin ou Docteur en médecine (ce qui n'est pas toujours tout à fait la même chose), on peut se permettre d'être contre ce fameux "Numerus Clausus". Mais lorsqu'on exerce ce "foutu" métier qui n'arrête jamais et nous poursuit nuit et jour jusqu'à la mort on se repose la question. Enfin au cours de notre vie professionnelle et familiale lorsqu'on entend un grand nombre de gens de tous âges et de toutes classes sociales nous dire : "J'aurais tant voulu être médecin", croyez moi on est presque fanatique du "Numerus clausus"(Au fait j'ai exercé 54 ans !).

    Dr Richard Guidez

  • Numerus clausus et CES

    Le 27 février 2017

    Bravo à Monsieur Wallach pour ce brillant article auquel j'adhère totalement... Il est en effet ahurissant d'inscrire au tableau de l'ordre quantité de médecin français contraints d'avoir fait leurs études à l'étranger ou de médecins étrangers au diplôme parfois douteux alors qu'une sélection démente empêche nos enfants de faire les études dont ils rêvent...On marche sur la tête !

    Pour ce qui est du CES, sa suppression est à mon avis une erreur. Cette voie avait pour but de former des spécialistes "de terrain". Elle permettait d’acquérir une solide formation théorique exclusivement centrée sur la spécialité et sanctionnée par un ou plusieurs examens. Pour ce qui est de la formation pratique, elle se faisait en assistant aux consultations hospitalières mais surtout par les remplacements en ville où l'on apprenait l'exercice quotidien très pratique du spécialiste de terrain qui est très différent de celui que va apprendre l'interne confronté surtout à des pathologies lourdes de "médecine interne" chez des patients hospitalisés...

    Dr JY Château

  • Quelques pistes sur le Numerus clausus

    Le 27 février 2017

    Abolir le numerus clausus n'est probablement pas l'unique solution; le numerus clausus doit être adapté au nombre de médecin partant en retraite à telle date; il suffit de voir la pyramide des âges des médecins en activité et adapter selon les besoins en spécialistes et généralistes; avant la baisse du numérus clausus on savait qu'il fallait environ 8000-8200 reçus en PCEM 1 pour remplacer les départs en retraite, donc adaptons nous à ce calcul simple; maintenant avec le retard pris et le nombre de médecins étrangers ce serait 8500-9000, voire 10 000 pendant quelques années, puis réadapter ensuite.

    Il manque des milliers de médecins dans les hopitaux et dans les campagnes ou déserts médicaux...rémunérez correctement les médecins en tenant compte du temps de la consultation (23 euros pour moins de 10 minutes et la même rémunération pour 20 minutes ou 25 minutes, c'est stupide; si la consultation dure 20 minutes c'est 2 fois 23 euros et non 23 ! CQFD ! votre plombier, votre garagiste ou votre coiffeur ne facture pas la même chose si son temps de travail a duré 2 fois plus longtemps ! Alors les syndicats qu'est ce que vous foutez !

    Dr Pierre Decoopman

  • Gratuité et recours médical

    Le 04 mars 2017

    Une info qui me revient : dans le Monde,il y a environ 20 ans,j'avais lu qu'entre 90 et 97 (environ),le recours des familles (assuré +ayant droits) au medecin etait passé de 4 fois par an à 8 fois.Et comme Pharmacien prés d'un CHU, je peux certifier que pour les CMU, le medecin choisi car "gratuit", c'est le service urgences. "On paye pas,avec la Sainte Carte qu'on recoit jamais la facture...).

  • Nostalgie

    Le 05 mars 2017

    Toutes ces réactions argumentées montrent combien ce numerus clausus nous a traumatisé (moi personnellement pas trop. Je l'ai passé en 78 à Toulouse 173 places pour 1500 inscrits ce qui n'est pas très loin de ce qui se passe aujourd'hui 83 places pour 800 inscrits par UFR).

    Mon père était médecin, ainsi que mon oncle, ma tante, mon cousin, ma fille est étudiante en médecine...

    La Medecine d'aujourd'hui n'a rien à voir avec celle que j'ai apprise, encore moins avec celle de mon père. La Medecine est un art basé sur des connaissances scientifiques, il échappe par là à toute tentative de rationalisation. Je suis né médecin, je mourrai médecin, je ne me suis jamais posé la question de faire autre chose. Après, cela ne veut pas dire pour autant que je suis prêt à tout accepter. J'ai la chance d'avoir toujours pu choisir, jamais par défaut. Je rencontre souvent des confrères qui ne s'épanouissent pas ou plus dans ce qu'ils font, je comprends que cela doit être très frustrant.

    Le nombre de médecins a toujours varié, au XIXe siècle il y avait des officiers de santé dans tous les petits villages, la population etait-elle mieux soignée? La société évolue, il y a la mondialisation, la communication instantanée, la Medecine doit s'adapter dans sa façon d'interagir avec la population. Il n'est plus possible matériellement de continuer sur un schéma paternaliste où l'on rassure les gens en leur disant "continuez à faire n'importe quoi, la collectivité se charge de tout". Internet est mal ressenti par beaucoup de confrères qui se sentent dévalorisés dans leurs prérogatives, moi je trouve très sain que les gens essaient de se prendre en charge, il faut au contraire les aider dans leur démarche, qui les connaît mieux qu'eux-mêmes?

    Autrefois les gens venaient se confier à leur médecin, ils avaient besoin de cette écoute, maintenant ils publient leur vie intime sur les réseaux sociaux. Le médecin doit donner un avis technique, répondre à une question précise selon les données actualisées de la science, jusque là la machine fait mieux, mais nous serons toujours plus performants dans l'interprétation sensible de ces données.

    Je suis d'accord avec notre confrère qui veut revoir complètement la formation médicale. Pourquoi ne pas s'aligner sur le système universitaire européen LMD? Licence de santé humaine à l'issue de laquelle on pourrait poursuivre en Master dans différentes voies ayant rapport entre elles puis Doctorat. L'avantage serait d'avoir un tronc commun de connaissances pour tous les acteurs de la santé, soignants ou pas, de permettre des changements d'orientation professionnelle sans reprendre à zéro comme c'est le cas actuellement ou un infirmier doit repasser par la PACES s'il veut faire Sage Femme ou Medecine.

    Dr Laurent Peyret

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