Les gonalgies chroniques invalidantes posent un problème thérapeutique difficile. Chez le patient d’un certain âge, elles sont le plus souvent révélatrices d’une gonarthrose symptomatique face à laquelle les moyens thérapeutiques apparaissent limités, dès lors qu’il convient de retarder le plus possible l’heure de l’arthroplastie totale. Traitement médicamenteux, kinésithérapie, infiltrations de corticoïdes ou d’acide hyaluronique résument les modalités thérapeutiques actuelles.
Faut-il y ajouter la neurolyse par radiofréquence quand la douleur résiste à ces traitements ? Quand le patient est réfractaire à la chirurgie ou quand celle-ci est contre-indiquée ou risquée ? Quand la douleur persiste dans les suites d’une arthroplastie totale de genou, une éventualité rapportée dans 10 à 34 % des cas, selon les études ? La radiofréquence des nerfs géniculés, dès lors que son indication est judicieusement posée apparait comme un nouveau moyen thérapeutique susceptible de répondre aux questions précédentes.
Principe et réalisation
Son principe est celui d’une neurolyse effectuée en l’occurrence dans trois sites anatomiques. L'indication est posée par la réalisation préalable d’un bloc test qui consiste à injecter au niveau des trois nerfs géniculés (supéro-latéral, supéro-médial et inféro-médial au-dessus du périoste, à la jonction entre la diaphyse et l’épiphyse du fémur ou du tibia) 1 cc d’un mélange d’anesthésiques locaux. Le nerf inférolatéral est épargné du fait de sa proximité avec le nerf fibulaire qui est un nerf moteur. Si ce bloc test permet de réduire d’au moins 50 % la douleur évaluée au moyen d’une échelle visuelle analogique, la neurolyse peut être effectuée.
L’intervention se déroule en ambulatoire sous anesthésie locale, associée à une anesthésie au masque par le Meopa dans certains cas. Le geste est réalisé sous contrôle radioscopique ou tomodensitométrique dans certains centres. Les électrodes sont placées au plus proche des nerfs géniculés et un test sensitif vise à reproduire la douleur, cependant qu’un test moteur permet de s’assurer de l’absence de nerf moteur à proximité.
Une séquence thérapeutique est ensuite réalisée, la température de 60°C obtenue à l’aide d’un courant alternatif à haute fréquence étant appliquée pendant 60 secondes aux fibres nerveuses visées. Les premiers résultats cliniques sont évalués au bout de 3 à 4 semaines et l’efficacité antalgique dure entre six mois et un an, le geste pouvant être répété. Les rares complication sont vasculaires ou infectieuses. Les contre-indications sont au nombre de trois : pace maker ou défibrillateur automatique implantable, infection locale évolutive le jour du geste, mais aussi troubles avérés de l’hémostase.
La radiofréquence thermique utilisée à bon escient face à une
gonalgie chronique invalidante apparaît comme une technique
d’antalgie interventionnelle qui mérite d’être envisagée dans des
indications précises, guidées au mieux par un bloc test. Il
convient de s’assurer que la douleur chronique passe bien par les
nerfs géniculés avant tout geste. Moyennant cette précaution et le
respect des contre-indications, la neurolyse géniculée par
radiofréquence offre un rapport bénéfice/risque favorable, à la
lueur des publications les plus récentes.
Dr Philippe Tellier
