Des ossifications ectopiques surviennent fréquemment après un traumatisme local ou du système nerveux central. Celles-ci siègent dans les régions proximales des membres ; elles sont périarticulaires dans les traumatismes et para-articulaires lorsque la cause est neurologique.
Les ossifications sont détectables après environ deux mois et ne sont symptomatiques que dans 10 à 20% des cas (D. Garland). Elles sont alors parfois suffisamment importantes pour entraîner des douleurs, une gêne et une réduction de la mobilité articulaire pouvant aller jusqu'à l'ankylose.
Il semble bien que certains facteurs de croissance qui agissent localement soient en cause dans la formation de ces ossifications (S. Mohan) : IGF, TGF,bêta, FGF acide et basique, PDGF et BMP, ce dernier permettant aux cellules mésenchymateuses de se différencier en cellules osseuses (A. Ekelund). Les facteurs de croissance seraient libérés localement après un traumatisme ou une agression osseuse.
L'os ectopique formé a toutes les caractéristiques d'un os normal et a même la faculté étonnante d'induire la formation de moelle osseuse.
Le système nerveux joue aussi un rôle important en libérant localement des neuropeptides ayant une action sur la différenciation cellulaire et le développement de l'os et du cartilage.
La myosite ossifiante relève probablement des mêmes mécanismes.
Une hyperfixation précoce en scintigraphie
Le diagnostic précoce peut être fait grâce à la scintigraphie au technétium qui montre une hyperfixation précoce dès la deuxième semaine. Les phosphatases alcalines commencent à augmenter après la deuxième semaine pour atteindre un maximum vers la 10e semaine, chez les malades symptomatiques. Les radiographies ne montrent en revanche les ossifications qu'après 4 semaines.
Après la pose d'une prothèse de hanche, des ossifications peuvent également apparaître dans 15 à 90% des cas mais ne sont symptomatiques que chez 1 à 27% des malades (L. Ahrengart). Elles surviennent rapidement et sont visibles à partir de la sixième semaine. Les patients à risque sont ceux qui ont déjà eu des ossifications périprothétiques, les malades atteints de spondylarthropathies ou de maladie de Forestier.
Comment traiter ?
Parmi les traitements médicaux, l'étidronate est le plus utilisé, à la dose de 20 mg/kg/j pendant 6 mois. De nombreuses études ont montré récemment l'efficacité des AINS et de l'aspirine pour prévenir la formation des ossifications périprothétiques après pose de prothèse de hanche. Les AINS doivent être prescrits en post-opératoire et pendant au moins 3 semaines (Kjaersgaard-Andersen). Ils n'augmentent pas le risque hémorragique chez les malades traités par héparine à faibles doses et n'a aucune conséquence à long terme sur la prothèse.
Les AINS apparaisent également efficaces pour prévenir les ossifications ectopiques survenant après un traumatisme, mais ils n'ont pas été étudiés dans les traumatismes neurologiques.
La radiothérapie est aussi employée pour réduire le risque d'ossification périprothétique chez les malades à risque (D. C. Ayers). A condition de prendre les précautions nécessaires, une dose de 1 Gy délivrée en 5 jours, ou de 0,6 Gy en dose unique, a prouvé son efficacité et son innocuité, au moins à court terme. Ce traitement est particulièrement intéressant chez les malades à risque qui ne peuvent pas recevoir d'AINS.
Enfin, une intervention chirurgicale peut être proposée lorsque l'articulation est ankylosée ou si la masse ossifiée est trop importante et gênante. L'opération ne doit être effectuée qu'après un délai de 6 mois en cas de traumatisme, d'un an lorsqu'il s'agit d'un traumatisme médullaire et d'un an et demi après un traumatisme crânien.
La meilleure compréhension des mécanismes de formation de l'os ectopique dans différentes conditions permettra certainement de mieux cerner les phénomènes de formation et de destruction osseuses ouvrant ainsi, on peut l'espérer, des perspectives thérapeutiques intéressantes.
Philippe Brissaud
"Heterotopic ossification". Clin. Orthop., Feb 1991, 263 : 2-120.
BRISSAUD Ph.
