Paralysies focales

D.ARMENGAUD,

CHI de Poissy

 

Voici trois cas cliniques d’enfants ou d’adolescents, chez qui survient de façon soudaine et inexpliquée un déficit moteur apparemment peu grave. Ces troubles neurologiques pourraient bien avoir une origine commune…

Histoire clinique

• Arnaud, 7 ans, est amené en consultation, adressé par son médecin traitant, en raison d’une diminution de la force musculaire du membre supérieure droit constatée par les parents devant des difficultés à relever la main.

Quelques jours auparavant, au retour des vacances, les parents notent cette anomalie, qu’il compense spontanément à l’aide de la main gauche. Il n’y a pas de notion de traumatisme, ni d’histoire infectieuse.

Figure 1. Arnaud. TDM sans injection : normal.

Arnaud ne se plaint de rien, sinon de cette gène dans les gestes de la vie courante. Il ne présente pas d’autres déficit moteur, ni dysesthésie, ni paresthésie, ni céphalées, ni troubles visuels. Un scanner réalisé en urgence en ville est normal (figure 1).

Figure 2. Maëlle. IRM cérébrale normale.

L’examen clinique retrouve une paralysie flasque, distale avec impossibilité à relever la main ou les doigts, mais leur flexion est possible.

Les réflexes cubitaux et radiaux sont absents à droite, mais présents à gauche. Il n’y a pas de troubles de la sensibilité superficielle et profonde. Le reste de l’examen neurologique, notamment les paires crâniennes, et l’examen somatique sont normaux.

• Pascale, 12 ans, est amenée par ses parents en raison de la survenue de trois épisodes d’entorse de la cheville gauche au cours des 15 jours précédents, avec impression de difficulté à relever le pied à l’origine de ces épisodes.

Une chute de vélo 15 jours auparavant est survenue avec une plaie du genou droit. L’état général est excellent, il n’y a pas de fièvre, ni de syndrome infectieux, et l’examen somatique est normal.

L’examen neurologique retrouve un déficit modéré des releveurs du pied à gauche (contre résistance), sans aréflexie, ni signes pyramidaux (Babinski et Rossolimo absents), ni troubles de la sensibilité profonde ou superficielle.

Figure 3. Maëlle. IRM médullaire normale.

La marche se fait avec un steppage à gauche ; elle est possible mais difficile sur les talons, et impossible sur la pointe à gauche (hypotonie). Il n’y a pas de diminution de la force musculaire au niveau du membre inférieur droit, ni dans les autres territoires. Le reste de l’examen neurologique est normal. Pascale ne se plaint d’aucuns autres troubles (pas de céphalées, paresthésies, dysesthésies, troubles sphinctériens).

• Maëlle, 18 ans… moins 1 semaine, consulte aux urgences en raison de paresthésies de l’avant-bras droit constatées le matin même au réveil et s’accompagnant d’une maladresse de la main droite.

Elle est apyrétique, en excellent état général avec un examen somatique sans particularité. Cette jeune fille, migraineuse connue, se plaint de céphalées bitemporales pulsatiles, plus fréquentes ces dernières semaines, et soulagées par le paracétamol.

L’examen retrouve une diminution de la force musculaire distale du membre supérieur droit avec déficit des releveurs du poignet et des interosseux, alors que la force musculaire au niveau du bras et de l’épaule est normale. Il existe une abolition des réflexes radial et bicipital, seulement à droite. Maëlle se plaint de fourmillement, principalement au niveau du pouce, irradiant vers l’avantbras, sans altération de la sensibilité profonde ou superficielle. Une surveillance au domicile est proposée avec consigne de revenir dans les 48 heures.

En fait, elle revient le lendemain en raison d’une aggravation du déficit moteur et de paresthésies de la joue droite et de la face externe de la cuisse droite. Une hospitalisation est décidée pour pratiquer une PL (34 GR, 1 GB, glycorrachie à 3,9 mmol/l, protéinorachie à 0,22 g/l), un bilan biologique qui est normal, une sérologie de Lyme qui reviendra négative et une IRM cérébrale et médullaire, qui s’avèrera parfaitement normale (figures 2 et 3).

Ces trois histoires « singulières » sont pourtant en rapport avec une même pathologie. À quoi pensez-vous ?