C.DUPIN,
Montréal
Nous sommes dans un hôpital rural quelque part en Nouvelles Galles du Sud (Australie). Le médecin de garde est appelé en urgence au chevet d’une patiente qui vient de présenter une syncope. Il s’agit d’une femme de 69 ans qui a bénéficié la veille de la pose d’une prothèse totale de hanche. La perte de connaissance, survenue pendant une séance de kinésithérapie, n’a duré que quelques secondes, mais à son décours immédiat la pression artérielle était imprenable.
L’interrogatoire ne retrouve pas d’antécédents notables en dehors d’une hypercholestérolémie et l’examen clinique est sans particularité. La malade ne se plaint pas de douleur, de gène thoracique, de palpitations ou de dyspnée. L’ECG pratiqué 15 minutes après le malaise révèle un sous décalage du segment ST de 1 mm en V5 qui n’existait pas sur le tracé pré-opératoire (figure A).
Deux hypothèses diagnostiques sont alors évoquées : une hypovolémie liée à l’intervention et/ou une hypotension favorisée par la morphine administrée par un dispositif d’analgésie contrôlée par le patient (ACP ou PCA pour Patient Controlled Analgesia dans la littérature anglosaxonne). L’amélioration clinique rapide sous perfusion liquidienne semble conforter cette première impression clinique.
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Cependant, malgré l’allure bénigne de ce malaise, la surveillance est poursuivie. Un nouvel ECG pratiqué une demie heure après le premier met en évidence des troubles diffus de la repolarisation d’allure ischémique avec un sous décalage du segment ST accentué dans les dérivations latérales (figure B). L’hémodynamique de la patiente est stable et elle ne se plaint toujours d’aucune douleur.
A ce stade un diagnostic est fortement suspecté qui sera confirmé par quelques examens simples.
Quel est votre diagnostic ?
