Toutefois, aux Pays-Bas, seulement 8 % des patients sont sous anti-TNF, car ceux-ci ne peuvent être prescrits qu’après échec d’au moins deux DMARD dont le MTX à 25 mg/semaine et si le score de DAS-28 est alors encore supérieur à 3,2 (1). Y a-t-il un autre moyen d’atteindre ce taux de 50 % de rémission que l’introduction d’emblée d’un anti-TNF ?
Toutes les PR débutantes (20 semaines) vues dans trois hôpitaux, ont été traitées dans l’esprit d’essayer d’obtenir une rémission (DAS-28 à 2,6), en commençant le MTX à 15 mg/ semaine, posologie rapidement portée à 25 mg/semaine en cas de résultat incomplet. En l’absence de rémission, la salazopyrine (SSZ) a alors été ajoutée à la posologie de 2 puis éventuellement 3 g/jour. Si la rémission n’était alors obtenue, l’adalimumab était introduit. Pour les 169 premiers patients avec un DAS-28 > 3,2 (moyenne de 5,1 ± 11) à l’inclusion, une rémission a pu être obtenue chez 22 % d’entre eux à 3 mois, et surtout, chez 52 % à 9 mois. Ceci suggère, comme dans l’étude GUEPARD, qu’une introduction différée d’un anti- TNF permet d’atteindre le pourcentage de rémission observé dans l’étude COMET où l’anti- TNF a été introduit d’emblée.
Toutefois, les patients étaient aussi autorisés à consommer jusqu’à 10 mg de prednisolone par jour, et les infiltrations étaient aussi possibles. Par ailleurs, certaines de ces PR n’étaient peutêtre que des rhumatismes inflammatoires encore inclassés, et non des PR certaines. Cette remarque serait en accord avec les résultats de l’étude en double insu versus placebo (étude PROMPT) de K. Visser et coll. (2) qui ont observé que 46 % des arthrites indifférenciées « refroidies » par un an de traitement par MTX avaient pu ensuite interrompre ce traitement sans rebond des signes articulaires au terme de 30 mois de suivi (55 % de ceux sans anticcp, mais seulement 20 % de ceux avec anti-ccp). De même, dans l’étude de D. Van der Woude et coll. (3) menée chez 454 patients atteints de PR suivis entre 1993 et 2003 traités par chloroquine, plus salazopyrine + méthotrexate (step-up), 15 % d’entre eux ont pu interrompre ces traitements durablement (au moins un an) sans rechute clinique. Le fait que la rémission était corrélée à l’absence de cas familiaux (hazard ratio de 1,8), à une faible durée d’évolution (HR de 1,08 par mois), et surtout à l’absence de facteurs rhumatoïdes (HR de 5,9) et d’anti-ccp (HR de 11,6), suggère que toutes ces PR débutantes n’en étaient pas. Il est donc difficile de défendre l’introduction systématique d’un anti-TNF d’emblée chez de tels patients, et mieux vaut sans doute préconiser une attitude de step-up rapide.
Que se passe-t-il si l’on arrête les anti-TNF chez un patient ayant une PR (évoluant depuis 11 ans en moyenne) en rémission (depuis 19 mois en moyenne) ? Une rechute a été constatée dans les trois quarts des cas, surtout chez les hommes (7/8), mais la rémission s’est prolongée encore 6 mois chez 9 patients, et 5 patientes n’avaient pas eu besoin de reprendre l’anti-TNF au terme d’un an de suivi (4).
Dr J.-M. Berthelot
1. I. Kuper et coll. : Remission can
be achieved in 50% of early rheumatoid arthritis patients after 25
weeks in daily clinical practice
2. K. Visser et coll. : Drug-free
remission after treatment discontinuation following one year of
methotrexate or placebo treatment in undifferentiated arthritis
patients
3. D. Van der Woude et coll. : Risk factors for dmard-free remission in RA, lessons
from an inception cohort
4. O. Brocq et coll. : Clinical
evolution after discontinuation of anti-tnf treatment in ra
patients in remission
EULAR 2008 (Paris) : 11-14 juin 2008.
