L’investissement des neurologues dans la recherche en ce qui concerne la pathologie vasculaire cérébrale est majeur et les études portant sur plusieurs centaines de patients sont fréquentes. Les avancées ont notamment été très importantes dans le domaine de la fibrinolyse (mais on attend toujours de nouvelles molécules antiagrégantes). Au cours du dernier congrès des JNLF, JL. Mas (Paris) n’a pas pu nous annoncer de scoop mais il a exposé toutes les actualités portant sur la prévention secondaire des AVC.
*Le traitement hypotenseur est devenu un élément cardinal de la prévention secondaire mais il manquait des données sur la pression artérielle cible. L’étude observationnelle PROFESS conduite chez 20 330 patients de plus de 50 ans suivis après un AVC a montré une diminution du risque de récidive en cas de PAS inférieure à 130 mmHg, mais aussi une augmentation du risque en cas de traitement trop intense (PAS < 120 mm Hg).
*Plusieurs études, dont SPS3 récemment publiée, portant sur 3 000 patients ayant des infarctus lacunaires n’ont pas réussi à démontrer un bénéfice de l’association des antiagrégants.
*Différentes études sont en cours pour évaluer l’efficacité d’un traitement anticoagulant de courte durée juste après l’AVC (période à fort risque de récidive).
*Plusieurs nouveaux anticoagulants par voie orale sont actuellement disponibles et les méta-analyses des études de non infériorité ont montré une réduction de risque de récidive, une augmentation du risque d’hémorragie digestive et une réduction de 50 % des hémorragies cérébrales sans augmentation de leur sévérité. En raison de l’absence d’antidote et du risque de mauvaise observance de ces nouveaux médicaments, l’AHA/ASA n’a pas publié de recommandation particulière alors que l’European Society of Cardiology préconise leur utilisation en première intention.
*Par ailleurs, plusieurs études ont montré que le stenting est plus délétère que la chirurgie carotidienne chez les patients ayant une sténose athéroscléreuse serrée récemment symptomatique. Le risque du stenting augmente notamment avec l’âge (> 70 ans). Par contre, il n’existe pas d’augmentation de la resténose carotidienne après stenting (étude EVA 3S). Le stenting pourrait cependant représenter une alternative raisonnable à la chirurgie dans certains sous-groupes de patients. Etudes en cours…
*Depuis plusieurs années, les neurologues et les cardiologues s’interrogent sur la pertinence de la fermeture d’un foramen ovale perméable. En ce qui concerne les bénéfices d’une fermeture du foramen ovale sur la prévention de récidive d’un AVC cryptogénique, les études CLOSURE I, PC et RESPECT se sont avérées négatives. Notamment aux cours de l’étude CLOSURE I, les effets indésirables après fermeture ont été significativement augmentés avec survenue de FA et d’accidents de procédure. L’étude CLOSE actuellement en cours va permettre, on l’espère, de conclure car elle a pour ambition de comparer les 3 approches thérapeutiques : anticoagulants, antiagrégants, fermeture associée à des antiagrégants.
Dr Christian Geny
