L'ACC en collaboration avec l'AHA et la "Heart Rhythm Society" vient d'éditer les premières recommandations (1) pour l'évaluation et la prise en charge de patients qui font une syncope. Elles sont publiées dans le "Journal of the American College of Cardiology" du 9 mars et accessibles à tout clinicien.
Le besoin de recommandations se faisait de plus en plus sentir pour la prise en charge des syncopes sachant que de 30 à 50 % de la population va faire une syncope au moins une fois dans sa vie. Le diagnostic est difficile avec des étiologies variées et des conséquences parfois graves. La syncope est à l'origine de 1 à 3 % des consultations dans les services d'urgence et de 2 à 6 % des admissions dans les hôpitaux. La prévalence augmente avec l'âge avec près d'un quart des personnes âgées (23 %) qui ont des épisodes de perte de connaissance. Le risque va plus loin que la perte de connaissance: 35 % des syncopes entraînent des lésions traumatiques secondaires. La cause est le plus souvent cardiaque ou vasculaire (cardiomyopathies, infarctus, embolies, troubles du rythme… ) avec une mortalité élevée. Parmi les causes non cardiaques, on retrouve les syncopes vagales de situation ou syncopes réflexes (60%), l'hypotension orthostatique, des causes psychiatriques (crise hystérique, crise de panique, dépression majeure, trouble d'anxiété généralisée) et des causes métaboliques (hypoglycémie, hypoxémie, hypocapnie). Dans 40 % des cas, les syncopes sont inexpliquées….
Une première version
Les recommandations portent sur l'évaluation initiale du patient, le diagnostic différentiel qui tient compte du contexte cardiaque, de la présence éventuelle d'arythmies, etc. La première étape est l'historique du patient avant un examen clinique détaillé. L'usage de l'électrocardiogramme est recommandé (classe I) pour déterminer la cause. Un score de risque peut être calculé pour stratifier les patients. Les recommandations expliquent aussi que certains tests de routine pratiqués en laboratoire ainsi que de l'imagerie cardiaque ne sont pas nécessairement utiles en première ligne, à moins que le patient n'ait une pathologie cardiaque suspectée. En particulier, une endartériectomie ou une imagerie cérébrale ne sont pas utiles sauf raison spécifique. Les options thérapeutiques peuvent inclure des défibrillateurs implantables, des pacemakers ou un traitement médicamenteux par bêta-bloquants. Le patient qui a fait une syncope doit se voir conseiller une restriction d'exercice, et les athlètes notamment doivent être référés à un spécialiste avant le retour à la compétition. Un monitoring du rythme cardiaque peut être une excellente attitude pour toute syncope inexpliquée, avec une connotation rythmique. A souligner la question de la conduite d'une véhicule qu'il faut impérativement aborder avec le patient.
Une approche multidisciplinaire
Ces recommandations étaient très attendues aux Etats-Unis sachant que de 30 à 50% de la population peut à un moment donné de sa vie faire une syncope, affirme le Dr Wing Quan Chen qui a coordonné la rédaction du document. L'objectif était de présenter la syncope comme un symptôme grave, de causes diverses, survenant dans différentes populations (enfants, personnes âgées, athlètes, …). Ces recommandations sont une guidance pour les cardiologues, les rythmologues, les neurologues, les urgentistes, les gériatres mais aussi les généralistes et les médecins du sport. Elles sont le prélude à une prise en charge plus rationnelle et à la mise sur pied d'études cliniques qui prennent en compte la qualité de vie du patient, sa capacité fonctionnelle, la perte de productivité etc.
Docteur Claude Biéva
