La difficulté d’évaluation du méthotrexate réside dans la forte hétérogénéité des pratiques, ce qui a conduit de nombreux experts à se poser la question des conditions de prescription optimale du méthotrexate pour optimiser son effet : en sous-cutané ou par voie orale ? A quelle dose initiale ? Sous quelle forme réaliser l’escalade ? A quelle dose maximale ?... Les études effectuées dans l’arthrite rhumatoïde ont montré que la biodisponibilité de cette molécule est meilleure par voie sous-cutanée et que cette voie assure une meilleure adhérence et moins d’erreurs de prise. Le méthotrexate par voie sous-cutanée réduirait en dermatologie le score PASI mieux que le méthotrexate par voie orale ; il serait aussi capable de rattraper une non-réponse à la voie orale.
L’étude METOP a par ailleurs montré que le méthotrexate est clairement le traitement systémique de référence en première intention dans le psoriasis et qu’il peut être débuté à dose élevée (12,5 voire 17,5 mg/semaine). Il ne faut pas hésiter à augmenter rapidement vers une dose optimale de 22,5 mg dès la 8ème semaine.
La réponse PASI 75 s’associe via le méthotrexate à une normalisation de l’activation des principales cellules inflammatoires et des cytokines inflammatoires, plaidant en faveur d’un effet immunomodulateur et non d’un effet antiprolifératif.
Quelle que soit l’efficacité du méthotrexate, il est important de savoir en reconnaître les toxicités cutanées pour optimiser son administration et éviter les surdosages dont les facteurs de risque sont un âge avancé (> 60 ans), une insuffisance rénale, des doses élevées sans supplémentation en acide folique et des erreurs de dosage. Les facteurs de mauvais pronostic sont une leucopénie et une maladie rénale sévère.
Marie-Aleth Richard (Aix-Marseille) a aussi insisté sur les
manifestations cliniques du psoriasis et notamment sur le fait que
le psoriasis lingual n’est pas une rareté et que les fissurations
et plicatures de la langue sont différentes, en cas de psoriasis,
de ce que l’on retrouve dans la population générale. Une étude
marocaine a montré de son côté que les comorbidités métaboliques et
cardio-vasculaires (obésité, surpoids, syndrome métabolique,
dyslipémie, hypertension artérielle) peuvent se retrouver chez
l’enfant au même titre que chez l’adulte.
Enfin, toujours pour lutter contre les idées reçues, le Pr MA.
Richard a fait état d’une étude montrant qu’il n’y a pas de preuve
concrète que le stress psychologique soit fortement associé avec le
déclenchement d’une poussée de psoriasis. En revanche, la fatigue
semble être une manifestation spécifique de cette maladie, du fait
de l’inflammation chronique, mais pas uniquement. C’est dans ce
cadre qu’elle a insisté sur le fait que les troubles du sommeil se
rencontrent de manière significativement plus fréquente que dans la
population générale, avec notamment une survenue accrue du syndrome
des apnées du sommeil. On ne connaît pas formellement le mécanisme
qui mène à ces troubles.
Dr Dominique-Jean Bouilliez
