La borréliose de Lyme est due à des spirochètes du genre
Borrelia : les espèces pathogènes responsables sont
regroupées dans le complexe Borrelia burgdorferi sensu lato
(B. burgdorferi sl). En Europe, on trouve essentiellement :
B. burgdorferi sensu stricto (B. burgdorferi ss),
B. garinii et B. afzelii. Après une piqûre de tique
infectante, 95 % des sujets font une séroconversion sans signes
cliniques. Seuls 5 % des sujets développent une infection active
qui peut évoluer schématiquement en 3 phases :
1/ une phase précoce localisée avec un érythème migrans
(EM) qui peut, en l’absence de traitement, évoluée en
un
2/ stade précoce disséminé avec atteinte neurologique,
articulaire, lymphocytome, cardiaque ou oculaire.
3/ Enfin, il existe une phase tardive (toujours en l’absence
de traitement) avec une atteinte cutanée (Acrodermite Chronique
Atrophiante [ACA]), une atteinte neurologique et une atteinte
articulaire chronique
Techniques diagnostiques : le diagnostic biologique direct
L’examen direct est difficile à cause de la rareté des
spirochètes qui, de plus, sont intra-tissulaires rendant cet examen
inadapté sauf en cas de fièvres récurrentes.
La culture est l’examen de référence mais elle est réservée
aux laboratoires spécialisés avec des milieux de culture
spécifiques. Il faut attendre 2 à 8 semaines pour avoir les
résultats.
Diagnostic biologique indirect : la sérologie si souvent décriée
La sérologie doit se faire en 2 temps. On débute avec une 1ère technique dont on attend une sensibilité maximale au détriment de la spécificité (pour le réactif de 1ère intention, la spécificité est ≥ 90 %). La première technique (en général par Elisa) doit ensuite être confirmée par un test d’immuno-empreinte (western-blot / immuno-dot) pour améliorer la spécificité (pour le réactif d’immuno-empreinte, la spécificité est ≥ 95 %). De nombreux tests d’immuno-empreinte sont commercialisés afin d’augmenter leur spécificité. A titre d’exemple, B. afzelii / B. garinii sont inclus dans 93 % des tests sur le marché français. L’immuno-empreinte n’étant globalement pas plus sensible que l’Elisa, il n’y a donc pas d’indication à la faire en première intention.Les faux positifs du test de 1ère intention sont
liés aux nombreuses réactions croisées avec d’autres agents
infectieux ou la présence d’une pathologie auto-immune.
En cas d’ACA, les sensibilités et spécificités des IgG et des
IgM sont respectivement de 99 % et 97 % et de 18 % et 97
%.
D’après l’expérience du Centre National de Référence (CNR) des
Borrelia, les IgG sont positifs dans 75 à 95 % des cas de
neuroborréliose selon les kits.
Les limites des tests sérologiques
On observe une positivité des anticorps dans les arthrites de Lyme mais ce ne sont ni des marqueurs diagnostiques ni des marqueurs pronostiques. Des IgG positifs peuvent signer une cicatrice ancienne, tout comme une possible ré-infection sans IgM. Par ailleurs, un traitement précoce peut entrainer une augmentation transitoire des IgM sans séroconversion (c'est-à-dire sans apparition des IgG).Une sérologie positive ne signifie pas sérodiagnostic. Une sérologie positive indique uniquement un contact avec la Borrelia. Une sérologie positive ne permet pas de distinguer une infection active d’une infection ancienne (traitée ou non) ou asymptomatique.
La persistance des anticorps ne signifie pas persistance
de l’infection.
Quelle valeur des tests ?
Dans les zones de forte prévalence de borréliose (Alsace,
Limousin), où la séroprévalence est de 10 % et la prévalence de 1 %
(établie selon des critères épidémiologiques-InVS), la spécificité
analytique des tests sérologiques est de 95 %, la sensibilité de 98
%, la valeur prédictive négative (VPN) de 99,97 % et la valeur
prédictive positive (VPP) de 16,5 %.
Et les autres tests ?
- Le Test Elisa pour la détermination quantitative de CXCL13 dans le LCR dans les neuroborrélioses présente une faible spécificité (neuro-syphillis, méningites carcinomateuses, méningites virales).- Les tests de transformation lymphocytaire (LTT) ont été évalués et standardisés pour la tuberculose avec mise en évidence d’une synthèse d’IFNγ après stimulation des lymphocytes T par des protéines de mycobactéries. Un test de ce type est actuellement commercialisé pour Borrelia, l’Elipsot® avec seulement 3 études publiées dont une seule avec cas/témoins montrant une sensibilité de 36 % et une spécificité de 82 %.
- Le dosage des lymphocytes NK CD57 a fait l’objet de 4 études, dont 3 de la même équipe avec des résultats en contradiction avec le 4e travail.
Pour conclure
Au final, pour poser un diagnostic de maladie de Lyme, il faut
tenir compte de l’épidémiologie (contexte, piqûre de tique, zone
d’endémie), de la biologie (sérologie sanguine, ponction lombaire,
ponction articulaire), de la clinique (manifestations
dermatologiques, neurologiques, articulaires en fonction des 3
phases : primaire, disséminée précoce, disséminée tardive).
Il n’existe pas de marqueur d’infection active à ce
jour.
Dr Sylvie Coito
