Les démences fronto-temporales (DFT) sont certainement les pathologies cognitives pour lesquelles les connaissances ont le plus évolué au cours de cette dernière décennie. Pendant très longtemps, la démence « frontale » avait été réduite à la maladie de Pick. Les progrès de la génétique, de la cognition du lobe frontal, de l’imagerie, ont profondément modifié les différentes classifications. C’est pour cette raison que le GRECO a consacré dans les JNLF une journée entière à ce sujet. Florence Pasquier a rappelé les critères de Rascovsky (2011) qui distingue les formes « possibles », « probables » et « certaines » de variante comportementale de DFT (VC-DFT).
On parle de VC-DFT « possible » chez des patients présentant au moins 3 des 6 troubles comportementaux suivants: 1/comportement social inadapté/désinhibition, 2/apathie/inertie, 3/perte d’empathie/sympathie, 4/comportements stéréotypés, persévératifs/compulsifs/rituels, 5/hyperoralité/changement du comportement alimentaire, 6/profil neuropsychologique dysexécutif.
La présence d’anomalies en neuro-imagerie (atrophie frontale et/ou temporale antérieure en IRM ou hypométabolisme frontal et/ou temporal au PET scan), associées aux symptômes précédemment décrits, et à un déclin fonctionnel, permet le diagnostic de DFT « probable ».
Le diagnostic d’une forme « certaine » nécessite l’identification d’une mutation causale ou d’un examen neuropathologique post mortem. Le diagnostic positif est souvent difficile pour les non spécialistes et certains symptômes sont relativement atypiques (religiosité, phonagnosie). La DFT peut aussi évoluer sur plus de 20 ans.
Enfin, le diagnostic différentiel est parfois délicat et les critères ont une sensibilité plus faible chez les sujets âgés.
Mais ces nouveaux critères facilitent le diagnostic car ils permettent d’inclure les DFT à présentation amnésique sévère ou avec des troubles de l’orientation spatiale. Le neurologue doit se souvenir qu’il existe des maladies d’Alzheimer à début frontal. Il devra aussi éliminer les troubles obsessionnels compulsifs, les états dépressifs ou les pseudo-manies se distinguant par un état d’hypervigilance mais aussi les démences à corps de Lewy, démences vasculaires ou dégénérescences corticobasales qui peuvent avoir des présentations cliniques trompeuses. Les autres formes de DFT (aphasies primaires progressives, démences sémantiques) se caractérisent par des troubles du langage.
I. Leber a précisé la place des explorations génétiques dans les formes familiales (40 % des cas). Les gènes impliqués sont variés et sont responsables d’anomalies neuropathologies distinctes. Des inclusions Tau + sont retrouvées dans les cas avec mutation de la protéine tau entraînant des tableaux de DFT mais aussi dans les PSP, DCB, démences à grains argyrophiles ou maladies de Pick. Dans 60 % des cas, il existe des inclusions ubiquitine positive qui peuvent être en rapport avec des mutations du gène de la progranuline, de C9ORF72 et, de manière exceptionnelle, du gène VCP. Ces 3 dernières sont associées à la présence de TDP 43 dans les inclusions. Plus rarement, ces inclusions sont TDP43- et FUS+. Ces formes apparaissent chez des sujets plus jeunes sans histoire familiale avec une hyperoralité, des obsessions, des rituels et une atrophie des noyaux caudés. Plusieurs orateurs au cours de cette journée ont précisé l’intérêt d’explorer la cognition sociale ou cette faculté d’inférer un état mental à autrui que l’on nomme Théorie de l’Esprit. Ces derniers aspects prennent de plus en plus d’importance et devront être intégrés dans les approches diagnostiques futures.
Dr Christian Geny
