Une deuxième étude, internationale cette fois, fait le point sur l'apport de l'implantation endoscopique de spirales endobronchiques à mémoire de forme chez des patients emphysémateux avec hyperinflation pulmonaire sévère.
L’étude randomisée RENEW a comparé, avec évaluation à l'aveugle, les spirales endobronchiques à la prise en charge thérapeutique standard chez 315 patients avec emphysème bilatéral (homogène dans 77 % des cas) ayant un fort retentissement sur la fonction pulmonaire (VEMS moyen 26 % de la valeur prédite, GOLD stade IV), l'aptitude à l'effort et la qualité de vie.
La pose bilatérale de spirales endobronchiques a permis d'obtenir :
• Une amélioration modeste mais durable et significative de la
distance parcourue en 6 minutes (critère principal) contrastant
avec une diminution dans les bras traitement habituel.
• Une augmentation du flux expiratoire et une diminution de
l'hyperinflation qui sont toutes deux significatives.
Une amélioration du score de qualité de vie deux fois plus importante que la différence minimale requise pour être cliniquement significative.
Le prix à payer pour ces bénéfices est :
• un surcroît significatif de complications de type infections
respiratoires basses qui n'ont toutefois pas eu d'influence
négative significative sur la mortalité.
• Un surcroît passager (jusqu'à 9 mois après la pose des spirales)
de pneumothorax, d'hémoptysies et d'exacerbations de BPCO.
Les analyses de sous-groupes préspécifiées ont révélé que plus l'hyperinflation était importante (volume résiduel ≥ 225 % de la valeur prédite), meilleur était le résultat.
Il semble par ailleurs que les sujets avec moins d'hyperinflation et une distribution très homogène de l'emphysème soient ceux qui tirent le moins profit des spirales endobronchiques.
La présence d'opacités associées aux spirales (réaction non infectieuse iatrogène du parenchyme) va de pair avec un plus grand bénéfice thérapeutique.
Globalement plus le nombre initial de comorbidités est élevé, moins bonne est la réponse en termes d'amélioration des performances physiques.
A chacun de décider si la balance bénéfices/risques penche en faveur de l'utilisation des spirales endobronchiques pour des patients sévèrement handicapés à qui nous n'avons que fort peu de solutions à proposer.
La médecine reste un art.
Dr Jean-Claude Lemaire
