On distingue désormais la spondyloarthrite axiale (SpAax), ou spondylarthrite ankylosante, avec sacro-iliite sur les radiographies, de la spondyloarthite axiale non radiographique (SpAax-nr). En l’absence de lésions radiographiques, la présence d’une sacro-iliite à l’IRM est alors nécessaire pour affirmer le diagnostic. Cependant, la spécificité de ce critère n’est pas connue. De plus, certains patients ne présentent pas de lésions inflammatoires à l’IRM et pourtant la suspicion clinique est très forte. D’où l’intérêt du travail de WP. Maksymowych et coll. qui ont évalué la fréquence des lésions structurales à l’IRM associées ou non à une sacro-iliite à l’IRM chez des patients ayant une SpAax-nr (1). Ces auteurs ont également cherché à identifier le paramètre clinique le plus performant pour évaluer l’activité de la SpAax-nr (2) ainsi que les facteurs prédictifs d’une bonne réponse aux anti-TNF dans ce groupe de population (3).
L’étude a été menée chez des patients ayant une spondyloarthrite axiale non radiographique (SpAax-nr) active selon l’indice BASDAI (≥ 4). Les symptômes duraient depuis plus de 3 mois mais moins de 5 ans, et n’avaient pas répondu à au moins deux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Pendant la première partie de l’essai d’une durée de douze semaines, les patients ont reçu après randomisation soit 50 mg d’étanercept par semaine soit un placebo. Les malades ayant complété ces 12 premières semaines ont ensuite été enrôlés dans une deuxième partie de l’essai, en ouvert, et ont reçu 50 mg/semaine d’étanercept. Une IRM des sacroiliaques et du rachis en séquence STIR (suppression du signal de la graisse) et en séquence T1 ont été pratiquées à l’inclusion, à la 12e semaine (S12) et à S48. L’œdème osseux a été évalué en utilisant la méthode de SPARCC (SPARCC SIJ BME). Les lésions structurales (involution graisseuse, érosions, tissu de comblement et ankylose) ont été cotées à l’aide du score structural des sacro-iliaques SPARC (SSS) par deux lecteurs indépendants en aveugle. Au total, 187 dossiers ont été analysés.
Les patients étaient âgés de 32 ans en moyenne (+/-7,8 ans) dont 60 % d’hommes avec une évolution des symptômes depuis 2,5 ans (+/-1,8 ans). 73 % des patients étaient HLA B27 positifs. 81 % présentaient une sacro-iliite à l’IRM (critères ASAS) et 61 % des lésions structurales : érosions [58 %], tissu de comblement [23 %], involution graisseuse [18 %] et ankylose [7 %]. Près de la moitié des patients sans inflammation à l’IRM (critères ASAS) avaient néanmoins des lésions structurales (45 %) et près de 2/3 de ceux qui présentaient une inflammation. En cas de lésions inflammatoires SPARCC SIJ BME < 2 à l’inclusion, des lésions structurales étaient associées dans 35 % des cas et dans 79 % pour un score > 2. Ainsi en cas de SpAax-nr, les lésions structurales sont fréquentes à l’IRM, même chez les patients n’ayant pas d’inflammation.
Par ailleurs, une corrélation significative a été mise en évidence à l’inclusion entre les lésions inflammatoires à l’IRM, l’ASDAS (r = 0,19, p = 0,005) d’une part, et la CRP (r = 0,22, p = 0,002) d’autre part. Il n’existait de corrélation significative avec le BASDAI. Après traitement par étanercept à S48, les modifications de l’ASDAS étaient très significativement corrélées avec l’évolution des lésions inflammatoires (r = 0,40, p < 0,0001). Une association était aussi retrouvée pour le BASDAI (r = 0,25, p = 0,0008) et la CRP (r = 0,35, p < 0,0001). Ainsi l’ASDAS (plus que le BASDAI) semble être le score clinique le plus performant pour évaluer l’activité de la spondyloarthite axiale non radiographique.
Enfin, les facteurs les plus étroitement associés à une réponse thérapeutique majeure sous étanercept (ASAS 40 et ASDAS > 2) à S48 étaient la CRP ainsi que la présence de lésions inflammatoires et érosives à l’inclusion. En revanche, l’involution graisseuse, le comblement de tissu et l’ankylose à l’entrée n’étaient pas corrélés à l’évolution sous traitement.
Comme le soulignent les auteurs de ces études, ces résultats confortent la distinction effectuée aujourd’hui entre un premier stade précoce de la maladie dit « non radiographique » qui précède le classique stade radiographique avec une sacro-iliite visible sur les radiographies. Cependant, comme pour les lésions inflammatoires à l’IRM, des études en populations témoins sont nécessaires afin de mieux définir la spécificité de ces lésions structurales.
Dr Isabelle Birden
