La surcharge martiale est fréquente et peut survenir très précocement
Les patients présentant un syndrome myélodysplasique ont fréquemment une surcharge martiale (SMD) due aux apports transfusionnels le plus souvent. Mais d’autres facteurs comme la dys-érythropoïèse jouent également un rôle dans la survenue de cette surcharge martiale indépendamment des transfusions. Ce qui explique notamment la découverte d’une hyperferritinémie au moment du diagnostic de SMD chez un grand nombre de patients.
Le fer est toxique
Les données étayant la toxicité de la surcharge en fer sont nombreuses. Principal responsable, le fer non lié à la transferrine, classiquement appelé Non Transferrin Bound Iron (NTBI) ou Labile Plasma Iron (LPI), qui apparaît lors des situations de surcharge après augmentation de la saturation de la transferrine. Le NTBI pénètre facilement dans les cellules, en particulier celles du foie et du cœur, et entraîne la formation de radicaux libres à l’origine de réactions de stress oxydatifs et d’une altération des mitochondries, des lysosomes et de l’ADN. Une étude récente a montré une corrélation entre NTBI, saturation transfusionnelle et atteinte cardiaque (1).
Le déférasirox est efficace
En diminuant les taux de NTBI, les traitements chélateurs permettent de prévenir, de limiter, voire d’atténuer, l’atteinte des organes cibles comme le foie et le coeur. Dans le SMD, plusieurs études ont montré l’efficacité et la tolérance satisfaisante du déférasirox (Exjade), dernier-né des traitements chélateurs, qui s’administre par voie orale en une seule prise quotidienne : 108, US02, US03, EPIC. Cette molécule permet de diminuer la ferritinémie, les taux de LPI et de fer intra-hépatique (LIC pour Liver Iron Concentration). En ce qui concerne les deux autres chélateurs disponibles, la défériprone n’a pas l’indication dans le SMD, et nous ne disposons que peu de données avec la déféroxamine (DFO).
Un bénéfice du traitement chélateur sur la survie
Plusieurs études récentes suggèrent que la chélation pourrait prolonger la survie des patients avec SMD. Les mécanismes permettant d’expliquer ce bénéfice potentiel ne sont pas encore complètement élucidés : diminution des complications liées à la surcharge en fer, amélioration de l’érythropoïése ou encore meilleure efficacité transfusionnelle. D’autres études sont nécessaires pour évaluer l’impact de la chélation sur la survie globale dans le SMD. Ce que se propose de faire prochainement les laboratoires Novartis dans un travail prospectif randomisé « déférasirox versus placebo » avec la possibilité pour les patients du groupe placebo de switcher pour le déférasirox s’ils le souhaitent.
Des recommandations claires et précises
Les recommandations internationales ont évolué au cours de ces dernières années et préconisent désormais de prescrire un traitement chélateur chez les patients ayant un SMD de faible risque et dont la ferritinémie est supérieure à 1 000 ng/ml en fonction de l’apport transfusionnel. Un traitement chélateur est également recommandé par l’European Leukemianet dans le cadre d’une préparation à l’allogreffe ; la surcharge en fer représentant dans cette situation un facteur de mauvais pronostic.
Dr Isabelle Catoire
