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Une seule difficulté majeure: le surdiagnostic n'existe pas
Il ne s'agit évidemment pas de lutter simplement contre une soit disant « croyance » bien établie de l’importance d’un dépistage précoce, mais d'établir une ambiguité entre "vrai" et faux"
Nouvelle supercherie d'épidémiologistes en parfaite cheville, hélas, avec les "économistes de la santé"
Si le message du "surdiagnostic" ne passe pas, c'est peut être parce qu'il heurte la simple raison empirique.
Très simplement: Ou bien il ya des cellules cancéreuses, ou bien il n' y en a pas.
Pouvez vous prévoir, pour ce patient donné et pas un autre (et pas un patient "moyen" qui n'est qu'une n iéme fiction statistique), l'évolution de ce cancer? La réponse est évidemment,à l'heure actuelle, non.
Le reste n'est que l'habituel contructivisme à la mode dans les sciences dites humaines ( "la réalité n'est qu'une construction sociale") mis à la sauce "statistique", et en venant à coloniser les sciences du vrai (Ramses II n'a pas pu décéder d'une septicémie, puisque l'objet "staphylocoque" n'existait pas à son époque!);
Dr Yves Darlas
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Croyance?
La "croyance bien établie des patients" dans les bienfaits d'un diagnostic précoce pour les cancers leur a été longuement inculquée, et continue a être nourrie par la promotion tous azimuts des campagnes de dépistage contre le cancer du sein et du colon. Si on leur glisse confidentiellement qu'il peut y avoir un surdiagnostic, ça tiraille un peu...
Catherine Harris
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Detection et surdiagnostic des pathologies muettes du vivant de la personne
C'est vrai qu'après, l'expression des pathologies est limitée ! Surdiagnostics et surtraitement chez les morts, le concept m'échappe.
Dr IG
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Secret
Le surdiagnostic est le secret d'une grosse clientèle: "Votre toubib habituel ne s'est même pas aperçu que vous aviez trop de cholestérol!".
Dr Bernard Hoche
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Un impératif de santé publique
Nous avons avec le message d'un collègue un exemple typique de croyance scientiste dans la notion de diagnostic :"ou bien , il y a des cellules cancéreuses ou il n'y en a pas": cette phrase traduit hélas la façon dont de nombreux médecins voient encore le concept de diagnostic hérité de la vision anatomopathologique du 19 ème siècle.
On sait qu'il y a des cellules cancéreuses qui apparaissent régulièrement et qui ne donneront pas dans la majorité des cas de cancers cliniques, donc qui n’entraîneront aucun dommage.
Le surdiagnostic, engendré en grande partie par le développement de l'imagerie et la modification souvent arbitraire des normes biologiques, se traduit par un surtraitement avec des conséquences iatrogènes.
Aux EU les accidents attribuables aux effets indésirables des soins sont la troisième cause de mortalité .
Former les médecins aux effets iatrogènes du surdiagnostic est aujourd'hui un impératif de santé publique.
Dr Alain Siary
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Le mythe du dépistage
Tout dépistage relève d'abord d'une croyance, selon laquelle on aurait avantage à "trouver" chez chacun de nous des maladies cachées. Comme toutes les croyances, celle ci a ses prêcheurs, et la plupart sont ceux qui en tirent grand bénéfice en commercialisant les outils du dépistage ou en pratiquant la médecine qui en résulte.
Le Docteur Knock a d'innombrables épigones. Il se trouve même des théoriciens de l'épidémiologie et de l'économie pour croire à la rentabilité de ces pratiques.
Il est en réalité utile et efficient de savoir détecter les maladies chez les personnes qui y sont le plus exposées et qui présentent des signes d'alerte. Mais ça n'a rien à voir avec la recherche systématique d'anomalies silencieuses en population générale. Il ne faut pas confondre détection et dépistage.
Le surdiagnostic conduit principalement à améliorer les statistiques, en montrant que de plus en plus de "malades" (dont la plupart n'en sont justement pas) survivent grâce aux dépistages. Il permet aux thérapeutes d'alléguer des résultats surestimés, pour justifier les coûts croissants qu'ils imposent à la collectivité.
Dr PR
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Un problème médico légal
Supposons qu'un dépistage, possible (sein, prostate, colon, diabète..) soit non réalisé, sur les conseils "éclairés" d'un(e)partisan(e)de l'existence de "surdiagnostic", et conduise à négliger une pathologie grave.
Qu'imaginez vous que dira la justice lorsque le patient portera plainte contre ce médecin "éclairé" pour perte de chance, mise en danger de la vie d'autrui etc?
Dr YD
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Ces médecins "monsieur plus"
Réponse au Dr YD.
Cher confrère, votre question prouve a quel point la médecine française est malade. Vous posez, par votre commentaire, le principe que le médecin doit soigner "pour se proteger" et non "pour traiter le malade".
Il y a des recommandations, elles sont simples et il suffit des les appliquer. L'HAS est là pour ça. Elles sont opposables à la Justice. Le dépistage par le PSA du K de la prostate en est un exemple : il n'est pas recommandé. La mammo de dépistage systématique sur population non à risque va suivre. Le Frottis cervical est déja recommandé après 25 ans et tous les trois ans.
Le Dr Hoche a parfaitement raison : je ne compte pas le nombre de femmes affolées qui débarquent à l'hopital avec des frottis "pathologiques" avant 25 ans, et c'est la croix pour leur expliquer l'attitude de surveillance lorsqu'on leur a annoncé qu'il fallait "coniser".
La plaie ce sont ces médecins "monsieur plus" qui veulent toujours "plus" pour leurs patients : 1g d'antibio en plus par jour, un frottis tous les ans, un psa tous les ans, un bilan tous les ans à 30 ans...
Ceux là ont une clientèle de folie, tout simplement parce qu'il font "du commerce" il répondent à la peur des gens en l'entretenant au lieu de faire leur boulot humain appuyé sur des connaissances scientifiques. C'est regrettable.
Dr E Orvain
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Réponse au Dr Orvain: la docte ignorance est de retour
Ma provocation a bien marché, et je vous remercie de me confirmer que vous considérez comme "scientifiques" les "daubes" épidémiologiques de la HAS (id "evidence based medicine"), assemblée d'experts de salon (même si certains de ses membres furent des "bons" dans une vie antérieure).
Quant à votre expression "opposables à la Justice", elle témoigne d'un arrogance et d'une fatuité qui est celle du docte ignorant accrédité par on ne sait quel concile...
Il est clair qu'outre le fait que la vraie science vous est étrangère(puisque le paravent HAS vous est nécessaire ) vous méconnaissez gravement le droit.
En effet, aucune" recommandation" ou "bonne pratique" n'est opposable en justice, quand bien même elle en porterait l'étiquette, car "faisant grief" (les jurisprudences du conseil d'Etat en la matière ne laissent place à aucune équivoque): je déconseille aux confrères tentés par la négligence en matière de dépistage d'imaginer, en cas de problème, pouvoir se planquer derrière les recommandations ou les non recommandations de la HAS.
Dr YD
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Le droit d'être malade
Je ne veux pas qu'on me pourrisse la vie en allant chercher des maladies avec qui mon corps sait de lui-même se débrouiller. Un ami généraliste coquin se définissait comme un spécialiste des maladies qui guérissent toutes seules. L'autoguérison ne semble pas une notion bien établie dans les esprits médicaux. Et pourtant que de radios pulmonaires avons-nous vues avec d'énormes séquelles de tuberculoses anciennes jamais dépistées et jamais traitées ! Que de bilharzioses urinaires n'ont pas empéché leurs porteurs de vivre longtemps pour mourir d'autre chose !
Dr François-Marie Michaut
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Personne ne peut prévoir l'évolution d'un K débutant
Je partage entièrement l'avis du Dr YD.Personne ne peut prévoir l'évolution d'un K débutant. De plus c'est nier la notion de dépistage de K fréquents(prostate et sein) qui sont la cause de nombreux décès. Evidemment on ne parle pas de dépister des K tels que le pancréas...!
De toute façon, en tant que MG, je me garde bien de faire du surdiagnostic et tout patient dépisté est adressé à un spécialiste qui prend la décision de la conduite à tenir et je m'y conforme. S'il y a sur-traitement, cela vient de son fait(on n'oblige pas un chirurgien à opérer un patient s'il estime que ce n'est pas nécessaire!).
Dr Jean-Louis Cannivet
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Le sur diagnostic ne devrait pas entraîner un sur traitement
Le Dr Yves Darlas me semble être dans le vrai, ici au moins : "Si le message du "sur diagnostic" ne passe pas, c'est peut-être parce qu'il heurte la simple raison empirique. Très simplement: Ou bien il y a des cellules cancéreuses, ou bien il n'y en a pas."
Effectivement presque tous les patients dépistés ne peuvent pas supporter l'idée que l'on ne mette pas dehors ce qui est dedans. Concernant le cancer de la prostate, ce qui, me semble-t-il, est déraisonnable, ce n'est pas de prescrire un dosage du PSA, mais de ne pas choisir la simple surveillance.
Du moins quand les antériorités des PSA prescrites dans les années précédentes montrent des courbes très peu évolutives. Le sur diagnostic dans ces cas ne devrait pas entraîner un sur traitement chirurgical.
Le Dr Yves DARLAS ajoute : "Pouvez-vous prévoir, pour ce patient donné et pas un autre, l'évolution de ce cancer ? La réponse est évidemment, à l'heure actuelle, non."
Bien entendu non ! Le Dr Yves Siary écrit cependant à juste titre : « On sait qu'il y a des cellules cancéreuses qui apparaissent régulièrement et qui ne donneront pas dans la majorité des cas de cancers cliniques, donc qui n’entraîneront aucun dommage. »
Je vais ajouter pire encore on le sait depuis bien longtemps : VON RECKINGHAUSEN 1878 : un anatomopathologiste !
J'espère pour ma part que l'incertitude actuelle qui règne sur le devenir de tel ou tel petit cancer prostatique va peut-être disparaître quand les analyses des cellules tumorales circulantes trouvées dans le sperme permettront de déceler celles qui ont ou n'ont pas la boite à outils enzymatique qui permet de métastaser dans le tissu osseux.
Quant cet examen sera tout à fait au point combien de prostatectomisés vont-ils regretter le choix de leur urologue maintenant qu’ils sont impuissants et incontinents ?
Dr Jean Doremieux, urologue en semi-retraite
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Au septiques du surdiagnostic
Je suggère à tous les septiques du «surdiagnostic» la lecture d’un tout récent et très bel article en accès libre supervisé par Roy Moynihan paru dans le BMJ la semaine dernière.
Il tente de dresser une liste de déterminants des surdiagnostics et propose des solutions possibles pour y faire face : http://www.bmj.com/content/358/bmj.j3879.full.pdf
Je recommande aussi la lecture des actes du colloque de Bobigny (6 éditions depuis 2012) « Sou - et surmédicalisation, surdiagnostics et surtraitements » : http://surmedicalisation.fr/?page_id=103
François Pesty
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De l'avantage de l'EBM
Au moins un des avantages de l'EBM, c'est de pouvoir comparer sa pratique avec celle des autres. Ca permet de progresser, en général.
Mais c'est vrai qu'il est plus confortable de ne se fier qu'à sa propre expérience, ça évite les déconvenues et ça conforte l'autosatisfaction...
Dr EO
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...et de l'utilité des recommandations médicales
Il faut rappeler qu'aux termes du conseil d'Etat, le médecin doit soigner consciencieusement, attentivement, et suivant les données actuelles de la science.
De fait, les recommandations d'Etat ou internationales (telles l'HAS, ou l'EBM) participent aux données actuelles de la science, et un médecin faisant correctement son travail est censé en tenir compte. Le fait, comme le dit dans son post élégant et pas du tout agressif le Dr YD, que ces recommandations "font grief" concerne surtout l'HAS lui meme, qui devient, de fait, responsable de ses propres recommandations (ce qui, entre nous, est plutot normal...).
Il va donc de soit que, ces recommandations n'ayant aucun caractère obligatoire, un médecin est libre de ne pas les appliquer dans un cas particulier, mais devra dans ce cas justifier d'une autre manière (autre avis de société savante, etc...) son activité.
On s'éloigne un peu du surdiagnostic et de son cortège de prostatectomie d'utilité discutable, de coloscopie inutiles (tandis que d'autres ne sont pas faites chez de vrais patients à risques) ou de mammographies et exérèses à répétition anxiogenes et mutilantes pour de simples ectasies galactophoriques. Peut etre serait il bon de se demander à qui profite le dépistage systématique ?
Dr Eric Orvain
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L'état du droit sur les "bonnes pratiques"; les résistances au dépistage
L'état du droit:
http://sofia.medicalistes.org/spip/IMG/pdf/La_portee_juridique_des_recommandations_de_la_HAS_les_appliquer_ou_ne_pas_les_appliquer.pdf
Voir en particulier l'encadré en rose dernière page.
La solution (mais elle est loin d'être garantie juridiquement à 100% cependant) : faire signer à votre patient(e) une attestation de refus de dépistage.
Les résistances au dépistage:
Se souvenir du dépistage systématique, et combien efficace, de la tuberculose (le bon cliché thoracique) du temps où elle tuait, il n'y a pas si longtemps, en France; il serait actuellement combatu au nom du risque d'exposition aux radiations...
Se souvenir également des résistances qu'a rencontré,chez certains pédiatres, le dépistage systématique de l'hypothyroïdie congénitale chez le nouveau né.
...sans parler des résistances encore récentes, quant au dépistage de la trisomie 21 par dosage de la béta HCG dans le sang maternel, résistances idéologico religieuses habituelles, justifiées par le risque "d'angoisser les mères"...
Certains confrères ont la mémoire courte...ou obscurantiste.
Dr YD
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Savoir utiliser ses outils
Le dépistage de la tuberculose par un simple cliché thoracique était utile après guerre, car l'incidence de la maladie était importante, ce qui augmente la valeur prédictive positive du dépistage. Aujourd'hui, ce cliché n'a pas d'interet, sauf dans les populations à risques élevés (immigrées par exemple). Il conduirait inevitablement à des surtraitements, risque encore multiplié si on répete le dépistage plusieurs fois chez la même personne (pour "surveiller" un cas douteux).
C'est tout l'objet du débat : le dépistage "de masse" hors population à risque est déletere, et c'est bien de ça dont on parle.
L'obscurantisme serait plutot d'utiliser des outils dont on ne connait pas le fonctionnement...
Dr EO
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Le dépistage du K de la prostate permet de réduire la mortalité
https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/22771-Cancer-prostate-Il-faut-savoir-interpreter-dosage-PSA
Dr YD
