Le premier indice était l'étude PARTNER montrant que l'implantation de la valve aortique Edwards par voie percutanée (TAVI) donnait d'aussi bons résultats (non-infériorité) que la chirurgie conventionnelle. Et de deux avec l'étude randomisée SURTAVI menée avec la Corevalve chez 1 746 sujets d'âge moyen de 80 ans, ayant un rétrécissement aortique serré (diamètre moyen < 0,6 cm²/m² et gradient moyen > 40 mm Hg), en classe NYHA ≥ 2 et à risque chirurgical intermédiaire (de ≥ 3 % à < 15 %). La marge de non infériorité était fixée à une différence maximale de 7 %. Mais, dans les faits, les résultats sur le critère principal (cumul des décès toutes causes et des AVC invalidants à 24 mois), et chacun de ses composants, penchent en faveur du TAVI par rapport à la chirurgie respectivement 12,6 % versus 14,0 % pour le critère principal, 11,4 % versus 11,6 % pour la mortalité et 2,6 % versus 4,5 % pour les AVC invalidants.
On observe également dans le bras TAVI un raccourcissement moyen du séjour hospitalier de 4 jours (5,75 versus 9,75), moins d’AVC de tout type, moins de transfusions, moins d’insuffisances rénales, moins de chocs cardiogéniques, moins d'arythmie par fibrillation auriculaire. Les performances hémodynamiques des valves implantées par TAVI sont supérieures à l'implantation chirurgicale à tous les stades de suivi et il a même été documenté une supériorité du TAVI en termes de classe NYHA et de qualité de vie.
En revanche le taux d’implantations de pacemaker était nettement supérieur dans le bras TAVI (25,9 %) comparativement au bas chirurgie (6,6 %), mais cela était sans impact sur la mortalité. Comme prévu il y a eu un peu plus de fuites aortiques modérées dans le bras TAVI.
Les résultats sont cohérents dans tous les sous-groupes testés.
Une question commence à se préciser, disposera-t-on encore longtemps d'opérateurs compétents dans les cas où l'approche chirurgicale sera la seule option (endocardite par exemple) ?
Dr Jean-Claude Lemaire et Dr Eric Tison
