Des méta-analyses récentes ont prouvé qu’un traitement anti-thrombotique était efficace en prévention secondaire du risque de fausse-couche et de complications d’origine placentaire chez les patientes atteintes du syndrome des anti-phospholipides. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont actuellement les plus utilisées dans cette indication. Quelques points restent toutefois incertains. Il s’agit notamment de l’intérêt de la substitution des héparines non fractionnées par les HBPM, qui n’a pas été parfaitement prouvé, et de l’impact de la thérapie anti-thrombotique sur les complications liées au placenta (fausse-couches tardives, pré-éclampsie, retards de croissance intra-utérin), point qui demeure controversé.
Une équipe française a présenté les résultats d’une méta-analyse réalisée sur 26 études (7 études de cohorte, 1 étude cas-témoin et 18 essais randomisés) incluant au total 1 269 patientes atteintes d’un syndrome des anti-phospholipides (au moins 2 fausse-couches et présence des anticorps anti-phospholipides). L’objectif de l’analyse était de comparer les différentes modalités de prévention secondaire (héparine non fractionnée, HBPM, aspirine, immunoglobulines IV) et d’établir le traitement le plus efficace en termes de prévention des fausse-couches (avant 14 semaines).
Dans ce cadre, l’efficacité des héparines ne fait pas de doute puisque, comparé au traitement par aspirine seule, l’association aspirine et héparine réduit de 50 % de risque de fausse-couche (odds ratio [OR] = 0,46 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,31 à 0,69). En ce qui concerne la comparaison entre l’HBPM et l’héparine non fractionnée, si le résultat n’atteint pas la signification statistique, il apparaît toutefois une tendance forte pour la supériorité des HBPM (OR = 0,46 ; IC95 de 0,21 à 1,01).
En revanche, l’analyse ne permet pas de conclure à l’efficacité de ces traitements sur la prévention du risque global de complications d’origine placentaire. Deux études incluant 129 patientes indiquent toutefois que l’association d’immunoglobulines IV et d’HBPM réduit significativement le risque de pré-éclampsie (OR = 0,15 ; IC95 de 0,03 à 0,88). L’association aspirine et HBPM est aussi associée à une réduction de 80 % du risque de prématurité, comparée à tous les autres traitements.
Les auteurs précisent que des essais randomisés à plus grande échelle et des méta-analyses sur données individuelles devraient être menés pour confirmer ces résultats et identifier formellement le traitement le plus efficace, particulièrement pour la prévention des complications d’origine placentaire.
Dr Roseline Péluchon
