Premier constat: pour le moment, sont éligibles pour une thérapie ciblée, les patients fortement traités, et avec une altération sensible de la fonction pulmonaire requérant un traitement de stade 4-6 du GINA au cours de l'année précédente, ou des corticostéroïdes oraux pendant plus de 50 % de l'année précédente, pour prévenir la perte de contrôle, ou encore les patients restant non contrôlés malgré ce traitement, ou encore les patients cortico-insensibles.
Pratiquement, quels sont les patients-cibles ?
Dans l'asthme cortico-dépendant, il s'agit des patients contrôlés, mais par des doses de corticoïdes trop élevées, généralement à phénotype éosinophilique ou TH2, voire allergique, pour lesquels on peut penser aux anti-IgE, anti-IL-5, anti-IL-13, anti-IL-4/IL-13 récepteur.
En cas d’asthme cortico-insensible, il s’agira surtout d’asthmes non-éosinophiliques, non-Th2, chez les obèses (et les fumeurs?), pour lesquels la piste des anti-IL17 et des macrolides a été explorée. Ces cibles sont donc étroites, et nécessitent une évaluation.
La difficulté chez tous ces patients réside cependant dans la pertinence pronostique de la réponse des biomarqueurs. Parmi ceux-ci, la périostine est un meilleur biomarqueur d'un phénotype éosinophilique, donc de l'activation Th2, que le NO expiré. Son intérêt a été démontré dans un essai avec le lebrikizumab, un anti-IL-13.
L'éosinophilie sanguine est de son côté un bon marqueur de l'activité du mepolizumab, un anti-IL-5, tandis que le taux d'IgE chez les patients allergiques est un bon marqueur de l'activité de l'omalizumab.
Pour les non-Th2, le brodalumab, un anti-IL-17, a laissé entrevoir des possibilités en cas de sensibilisation aux acariens avec réversibilité > 20 %. Ce qui signifie aussi que de nouveaux phénotypes de l'asthme seront définis par la réponse au traitement.
Dr Dominique-Jean Bouilliez
