Thrombose profonde et cancer : place aux NACO

Les patients souffrant d’un cancer sont à risque important de complications thrombo-emboliques. Les traiter est un défi car ces patients récidivent plus fréquemment sous traitement et ont plus de complications hémorragiques. Ce qui augmente la morbidité/mortalité liée au cancer et interfère avec le traitement. Les recommandations internationales font toutes pour l’instant des héparines à bas poids moléculaire (HBPM) le traitement de référence tant en aigu qu‘au long cours. Mais les patients n’apprécient pas toujours la répétition des injections sous-cutanées. Dans ce contexte, et vu les résultats obtenus dans d’autres indications, les nouveaux anticoagulants directs (NACO) sont une option attractive. Encore faut-il qu’ils démontrent leur efficacité.

HOKUSAI VTE, une étude de phase 3 multicentrique (114 sites ont été impliqués) multinationale, prospective et randomisée a relevé le défi et enrôlé dans une étude de non-infériorité 1046 patients souffrant d’un cancer avec événement thromboembolique confirmé par imagerie pour recevoir durant au moins 6 mois et si possible 12 mois une HBPM, la daltéparine à la dose de 200UI/kg/jour les 30 premiers jours puis 150 UI/kg/jour ensuite (n=522), ou de l’edoxaban à la dose de 60mg/jour à partir du 5^ème jour, les premiers jours étant couverts par de la daltéparine (n=524).

Le NACO a atteint son objectif principal, à savoir une non-infériorité par rapport à l’HBPM pour la récurrence d’un événement thromboembolique ou la survenue d’un saignement majeur : 12,8% contre 13,5% (p=0,006), la non-infériorité étant confirmée sur les 6 premiers mois et dans une analyse per protocol.

Plus de saignements majeurs, mais de sévérité moindre

Sans surprise, les auteurs ont constaté une réduction significative des événements thromboemboliques sous NACO (6,5 % contre 10,3 %) mais au détriment d’une fréquence de saignements majeurs (qui ont nécessité une prise en charge) supérieure (6,3 % contre 3,2 %). Cependant ces saignements majeurs n’ont pas été fatals (contre 2 sous HBPM), rarement intracrâniens (2 contre 4) et essentiellement de type gastro-intestinal supérieur (17 contre 3). Ce constat a conduit le comité de monitorage de l’étude à recommander de ne plus inclure dans l’étude de patients avec cancer des voies digestives supérieures. Par ailleurs la sévérité des saignements est apparue nettement supérieure dans le groupe HBPM (65% de grade 3 et 29% de grade 2 contre une proportion inverse sous NACO).

L’avantage concernant la récurrence thromboembolique s’est manifesté assez rapidement (après 60-90 jours) tandis que la survie sans événement (décès, saignements majeurs, événement thromboembolique) a été similaire dans les deux groupes. Cette étude qui s’ajoute à l’étude présentée par Anne Young à ce même congrès et qui comparait dans la même population rivaroxaban et daltéparine devrait entraîner sous peu une adaptation des recommandations internationales, concluent les experts.

Dr Dominique-Jean Bouilliez