La diminution progressive de la fonction rénale telle qu’elle est observée dans la maladie rénale chronique (MRC) s’accompagne de troubles minéraux et métaboliques importants regroupés sous le terme de « troubles minéraux et osseux de la maladie rénale chronique ou CKD-MBD pour « chronic kidney disease - mineral and bone disorders ». Comme l’a rappelé Ziad Massy (Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt), la MRC se traduit par des anomalies biochimiques du métabolisme phosphocalcique, du remodelage et de la minéralisation osseuse et par le développement de calcifications vasculaires. L’hyperparathyroïdie secondaire de la MRC est liée à la rétention précoce de phosphate (qui induit une augmentation de la synthèse de Fibroblast Growth Factor 23 [FGF23] par l’os), à la diminution de la synthèse rénale de calcitriol et à l’hypocalcémie.
L’hyperparathyroïdie secondaire de l’insuffisance rénale chronique, dont les mécanismes sont aujourd’hui en passe d’être mieux compris, et dans laquelle la rétention de phosphate joue un rôle important, est un déterminant physiopathologique essentiel dans la survenue des différentes anomalies des tissus osseux et des tissus mous. Cette dernière résulte en effet de facteurs multiples dont le plus précoce est la rétention de phosphate liée à la réduction progressive du nombre de néphrons fonctionnels. Par ailleurs, le FGF 23, hormone synthétisée par les ostéoblastes et surtout par les ostéocytes, est responsable de l’augmentation de l’excrétion urinaire du phosphate, inhibe la synthèse de PTH par les glandes parathyroïdes et diminue les concentrations sériques de calcitriol. Enfin, on sait que la maladie rénale chronique diminue progressivement la synthèse rénale de calcitriol. Il s’ensuit une diminution de l’absorption digestive du calcium et une réduction de l’effet freinateur du calcium sur les récepteurs sensibles.
Des travaux récents ont aussi démontré que les dérégulations du métabolisme des phosphates et du calcium sont fortement associées à la mortalité et la morbidité cardiovasculaire du patient ayant une insuffisance rénale chronique.
Quant au syndrome urémique, phénomène complexe englobant de multiples dysfonctions organiques, il est lié à la présence de toxines urémiques, normalement excrétées par le rein. Ces toxines dont la production est augmentée et l’élimination réduite en cas de maladie rénale chronique peuvent être subdivisées en 3 groupes :
1) les petites molécules solubles dans l’eau,
2) les molécules appelées ‘middle molecules’, et
3) les molécules liées aux protéines. Toutes ces molécules jouent
un rôle majeur dans les interactions entre l’os et le système
vasculaire.
La recherche tente à présent de confirmer tous ces travaux préliminaires, de manière à proposer des interventions thérapeutiques efficaces.
Dr Dominique-Jean Bouilliez
