Le pronostic de la transplantation hépatique s'est grandement amélioré ces dernières années, grâce à l'optimisation des candidatures, à la meilleure sélection des donneurs, à l'amélioration des techniques chirurgicales et d'immunosuppression, à la prévention et à la prise en charge des récidives et des comorbidités. Aujourd'hui, en Occident (Europe et Amérique du Nord), la survie des transplantés du foie dépasse 85 % à 1 an et 70 % à 5 ans (1, 2).
Cette lourde intervention est essentiellement motivée par la cirrhose décompensée avec ou sans carcinome hépatocellulaire (hépatite C ou B, alcoolique, stéatohépatite métabolique dite NASH), les pathologies biliaires (cholangites), les pathologies vasculaires du foie (syndrome de Budd-Chiari en particulier) et l'insuffisance hépatique aiguë. Jusqu'ici, les complications de l'hépatite C constituaient l'indication la plus fréquente en Europe et en Amérique du Nord. Grâce à l'efficacité des agents antiviraux directs pour éradiquer le virus de l'hépatite C (VHC), cette indication est en régression ; mais elle ne disparaîtra pas tant que les cas de fibrose compliquant l'hépatite chronique à VHC n'auront pas été guéris.
Quant aux transplantations pour complications d'hépatite B (VHB), elles sont rares depuis que les patients sont traités en continu par les analogues nucléos(t)idiques (Nuc). De même, après transplantation, l'administration prophylactique de Nuc, avec ou sans immunoglobulines, est efficace pour prévenir la récidive d'infection par le VHB même si le foie transplanté comportait du virus (à condition d'être administrée en continu). Mais la menace virale persistera tant que l'on ne trouvera pas de traitement capable d'éradiquer l'ADNccc (superenroulé) du VHB tapi dans le noyau des cellules infectées et pouvant réactiver l'infection en cas d'immunodépression.
Au total, si les causes virales de transplantation diminuent, celles pour les complications hépatiques de l'alcoolisme sont toujours présentes, et celles de la stéatohépatite métabolique (non alcoolique : NASH) augmentent en Occident, parallèlement au syndrome métabolique. C'est la 2e cause de transplantation hépatique aux Etats-Unis. Par ailleurs, certaines populations de migrants atteints d'hépatites virales et n'ayant pu recevoir les traitements antiviraux dans leur pays d'origine constituent des candidats potentiels pour la transplantation.
Enfin, le manque de donneurs de foie prolonge d'autant le délai d'attente pour la greffe. En France, le ratio entre candidats à la transplantation et donneurs est de 2,4 (3). Quant à la technique du donneur vivant, plus utilisée en Asie, elle restera marginale car c'est une procédure complexe, associée à des risques importants de morbidité pour le donneur et de complications pour le receveur.
Véronique Canac
