Dix ans après le National Lung Screening Trial
Il est d’ailleurs des pays –dont les Etats-Unis- où une telle politique a été instaurée à la lueur des résultats d’un essai randomisé dit NLST (National Lung Screening Trial) publié en 2011 qui plaidaient en faveur d’un dépistage du KBP par un scanner thoracique annuel.Cette stratégie avait permis de réduire de 20 % la mortalité par rapport à un dépistage basé sur le cliché thoracique standard, ceci au sein d’une cohorte composée de 53 454 participants à haut risque suivis au long cours (médiane 6,5 années). Dans les suites du NLST, un groupe de travail étatsunien a inscrit dans les recommandations nationales la mise en œuvre d’un dépistage tomodensitométrique du KBP chez les sujets à haut risque – défini par un tabagisme chronique de longue date estimé à au moins 30 paquets-années (NPA)-, ceci dans la tranche d’âge 55-80 ans. Il faut reconnaître que cette attitude ne s’est pas généralisée à l’échelon mondial, un seul essai même d’envergure n’étant pas suffisant pour emporter la conviction de tous les décideurs, d’autant que son rapport coût-efficacité n’a jamais été évalué. Il faut désormais mettre dans la balance un autre essai randomisé mené conjointement aux Pays-Bas et en Belgique, du nom suggestif de NELSON (Nederlands–Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek).
L’essai randomisé NELSON aux Pays Bas et en Belgique
Cette étude de population qui a débuté en 2000 visait à obtenir une réduction d’au moins 25 % de la mortalité liée au KBP grâce à un dépistage reposant sur le scanner volumique thoracique à faible dose, le suivi étant d’au moins dix années par rapport à l’inclusion.Au total, les analyses statistiques ont porté sur 13 195
hommes (analyse primaire) et 2 594 femmes (analyses de
sous-groupe). Tous les participants, âgés de 50 à 74 ans lors de
l’inclusion dans l’essai, étaient à haut risque de KBP du fait d’un
tabagisme estimé à 30 NPA, que celui-ci soit actif ou interrompu
depuis moins de 15 ans. Deux groupes ont été constitués par tirage
au sort : (1) dépistage par scanner réalisé à l’état basal (T0),
puis au bout d’une, trois et cinq années (T1, T3 et T5) ; (2)
absence de dépistage. Les données concernant le diagnostic du KBP
et les circonstances des décès (cause, date etc.) ont été obtenues
à partir des registres nationaux propres à chaque pays. Le décès a
été imputé au KBP après avis d’un comité d’experts, dans la mesure
du possible. L’étude a été close le 31 décembre 2015.
Des résultats concluants et concordants avec ceux du NSLT
Chez les hommes, le taux d’adhésion à ce programme de
dépistage a atteint 90,0 %. Dans 9,2 % des cas, au moins un scanner
de plus par rapport à ceux prévus a été nécessaire pour lever des
doutes. Au total, 2,1 % de nodules « suspects » ont été
ainsi découverts. Au terme de dix années de suivi, la fréquence du
KBP dans le groupe dépistage (pour 1 000 sujets-années) a été
estimée à 5,58, versus 4,91 cas dans l’autre groupe, ceci pour le
groupe des hommes objet de l’analyse primaire.
La mortalité liée au KBP (pour 1000 sujets-années) a été de
2,50 dans le groupe dépistage versus 3,30 dans l’autre groupe. A
dix ans, le rate ratio (RR) cumulé de décès par KBP a été estimé à
0,76 (intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,61 à 0,94 ; p = 0,01)
dans le groupe dépistage comparativement à l’autre, soit une baisse
de 24 %, ceci chez les sujets de sexe masculin.
Dans une analyse portant sur les femmes, le RR correspondant a
été estimé à 0,67 (IC95 %, 0,38 à 1,14) au terme de dix ans de
suivi, les valeurs étant même plus faibles entre la septième et la
neuvième année du suivi, comprises entre 0,41 et 0,52.
Une réduction de la mortalité de 25 %
NELSON ajoute ses résultats à ceux de l’essai NLST et leur
concordance mérite d’être soulignée. Le dépistage
tomodensitométrique du KBP chez les sujets (50-74 ans) à haut
risque permet de réduire la mortalité de près de 25 % au terme d’un
suivi de dix années dans la cohorte globale. Le bénéfice semble
plus important pour les femmes mais l’effectif est plus restreint
et analysé à part. Deux essais randomisés de grande envergure, l’un
étatsunien, l’autre européen, aboutissent à des conclusions
voisines, à dix ans d’intervalle ou peu s’en faut.
Dr Peter Stratford
