D.ARMENGAUD,
CH de St Germain en laye
Vanessa, 14 ans et demi, présente une fièvre apparue brutalement la veille au soir aux alentours de 40,5 °C avec céphalées, vomissements et selles liquides. La persistance de cette fièvre malgré le traitement antithermique symptomatique (paracétamol) et sa mauvaise tolérance du fait d’une fatigue inhabituelle déclenche l’appel du médecin traitant. Celui-ci, devant une angine érythémateuse avec suspicion de syndrome méningé, l’adresse aux urgences.
Histoire clinique
Vanessa est la troisième d’une fratrie comprenant un frère et une soeur aînés âgés respectivement de 28 et 24 ans, sans antécédents médicaux particuliers (tout comme ses parents). Elle a présenté à l’âge de 4 ans un traumatisme de la jambe ayant nécessité une intervention chirurgicale, et se plaint d’angines à répétition. Elle est normalement réglée depuis l’âge de 12 ans, pèse 57 kg (+2DS) pour une taille de 158 cm.
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À l’examen, cette jeune fille paraît très asthénique, sans plainte caractérisée ou douleur focalisée. La température est à 40 °C avec une pression artérielle à 91/ 47 mmHg et une fréquence cardiaque à 112/min. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, l’abdomen est souple avec une petite sensibilité de l’épigastre et de l’hypochondre droit, sans hépato- ni splénomégalie. Le transit est normal. L’examen de la cavité buccale retrouve une pharyngite érythémateuse avec un purpura du voile. Il n’y a pas d’éruption cutanée ni marbrures, mais les extrémités sont chaudes avec un aspect érythémateux. L’examen neurologique est normal, notamment, il n’y a pas de raideur méningée Le test de diagnostic rapide streptococcique est immédiatement effectué et revient négatif. Un bilan biologique est prélevé (encadré).
Première discussion
Ce tableau de pharyngite fébrile est apparemment bénin ; du fait du purpura du voile, il peut évoquer en premier lieu une mononucléose infectieuse, ce d’autant que le test de diagnostic rapide d’angine streptococcique est négatif. Cependant, si le tableau paraît infectieux, son origine n’est pas évidente et des éléments biologiques doivent alerter :
• la NFS révèle une franche polynucléose neutrophile (95 %)
;
• la CRP est à 162 mg/l ;
• il existe une insuffisance rénale avec une élévation modérée de
l’urée (6,1 mmol/l), mais relativement plus importante de la
créatinine (141 μmol/l) que ne le voudrait une simple insuffisance
rénale fonctionnelle. Pour autant il n’y a pas d’orientation
diagnostique, car :
• sans pouvoir être exclue définitivement, l’examen n’est pas en
faveur d’une méningite ;
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• il n’y a aucune gêne respiratoire, l’auscultation et la radiographie du thorax secondairement effectuée sont normales (index cardio-thoracique = 0,54) ;
• la bandelette urinaire est négative (ni protéinurie, ni hématurie) et l’ECBU demandé quand même dans ce contexte est stérile ;
• il n’y a aucun point d’appel abdominal, digestif ou gynécologique, chez cette jeune fille qui nous dit ne pas être sexuellement active, et qui est, d’ailleurs, en période de règles. Il est donc décidé de la garder en UHCD pour maintenir la surveillance, avec pose d’une voie d’abord « de sécurité » et perfusion de G5 + électrolytes couvrant les besoins hydriques quotidiens (50 ml/kg/j).
Évolution
Dans les heures qui vont suivre, la situation se détériore avec une majoration de l’asthénie, alors que la fièvre reste modérée (38,4 °C), les extrémités chaudes et vasodilatées, et une hémodynamique centrale qui se dégrade avec une accélération de la fréquence cardiaque à 145 /min et une hypotension artérielle à 82/39 mmHg. Un nouveau bilan biologique est demandé.
