Mme F. Sandrine, âgée de 25 ans, nullipare, primigeste, est adressée aux services des urgences de la maternité au terme de 32 semaines d'aménorrhée pour la survenue en cours de nuit de contractions utérines associées à des céphalées. L'interrogatoire permet de faire valoir la notion de patiente "bouffie du visage" depuis quelques semaines. L'examen clinique montre un discret signe du godet au niveau des membres inférieurs et aucun signe d'œdème au niveau des membres supérieurs. La prise de poids est de 11 kg depuis le début de la grossesse, sans que soit notée une prise de poids rapide durant la semaine qui a précédé l'hospitalisation. A l'entrée dans le service, la tension artérielle est relevée à 150/90. Une surveillance monitorisée de la tension retrouve des chiffres à 158/97 à 2 minutes, 135/87 à 20 minutes, 152/98 à 30 minutes. La patiente ne se plaint ni de phosphènes, ni d'acouphènes et signale que les céphalées survenues dans la nuit ont rapidement rétrocédé après la prise de paracétamol. L'examen obstétrical permet de découvrir une hauteur utérine à 28 cm, un col long et fermé. Les bruits du cœur sont normalement perçus. L'enregistrement du rythme cardiaque fœtal est normal pour le terme. L'analyse systématique des urines décèle une leucocyturie et une protéinurie cotée à 2 croix. Une uricémie, demandée la veille de l'hospitalisation par le médecin traitant, est dosée à 350 µmol/l.
Une hospitalisation est décidée pour surveillance de la tension artérielle, ainsi qu'un bilan materno-fœtal.
L'échographie révèle un fœtus dont les mensurations du fémur et du D.A.T sont juste inférieures au 10e percentile. Le liquide amniotique est peu abondant. Aucune anomalie morphologique n'est notée. L'indice Doppler ombilical est à 0,62 (normal pour le terme). Dans la journée, la patiente va se plaindre de douleurs épigastriques et de l'hypochondre droit. L'examen alors pratiqué ne permet de constater ni métrorragies, ni contracture utérine. On ne retrouve ni hépatomégalie, ni splénomégalie, ni ictère.
Le bilan biologique demandé à son entrée fait apparaître :
hémoglobine : 13,5 g/l, hématocrite : 39%, plaquettes :
60000/mm3, uricémie : 382 µmol/l, créatinine : 51
µmol/l, T.G.O. : 363 UI/l, T.G.P : 121 UI/l, bilirubine libre : 30
mg/l. Le bilan de coagulation est normal 24 heures plus tard,
la diurèse de la patiente est de 250 cc/24 heures malgré un apport
hydrique normal. L'albuminurie des 24 heures est à 2g/l. Une
aggravation de la thrombopénie est notée (40000/mm3)
.
Quel est votre diagnostic et votre conduite thérapeutique ?
