VIH : le point sur la prévention

L’UNAIDS a estimé le nombre de patients infectés par le VIH à 36,7 millions au niveau mondial. Parmi ceux-ci près de la moitié bénéficient d’un traitement antirétroviral, ce que certains considèrent comme le verre à moitié vide, d’autres à moitié pleine. L’objectif est aujourd’hui d’atteindre 30 millions de traitements en 2020 et de promouvoir la prévention, comme l’a rappelé Wafaa El-Sadr (New York). Le nombre d’infections nouvelles diminue chaque année, mais atteignait encore 1,8 millions en 2016, l’objectif 2020 étant le demi-million. Ces deux objectifs ont été définis par les résultats que l’on pourrait obtenir en suivant la règle du 90-90-90, c’est à dire que 90% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique, 90% de toutes les personnes infectées par le VIH dépistées reçoivent un traitement anti rétroviral durable et 90% des personnes recevant un traitement antirétroviral ont une charge virale durablement supprimée.

Dans l’optique de diminuer le risque de transmission, assurer une bonne adhérence au traitement antirétroviral est un prérequis incontournable car elle entraîne une suppression virale hors de ses sanctuaires. Plus la couverture antirétrovirale est efficace, moindre est le risque de transmission, mais elle n’est obtenue aujourd’hui que chez 44% des patients infectés par le VIH. Diverses stratégies ont été développées pour améliorer la situation, parmi celles-ci le ‘test and treat’ qui a déçu dans l’étude TASP effectuée en Afrique du Sud. Mais d’autres études sont en cours dont on attend encore les résultats finaux. La seule information d’intérêt qu’elles ont fourni est le haut taux d’acceptabilité de la stratégie par les populations concernées.

PrEP systémique et topique : les deux modes de prévention en vogue

Plusieurs études ont montré l’efficacité de la chimiothérapie préexposition chez les MSM (Men who have Sex with Men), qu’elle soit continue ou intermittente. La même efficacité a été retrouvée pour les femmes ayant des relations avec un patient VIH+, mais pas dans toutes les études. La prophylaxie par voie topique, avec un gel vaginal, a également été testée, avec succès dans une étude, sans résultat probant dans deux autres avec le même gel antirétroviral. Plus récemment, un anneau vaginal a été développé, avec l’avantage de pouvoir être porté durant un mois. Il a montré une efficacité certaine, mais modeste (environ 30 % de réduction du risque de transmission par rapport à un placebo). Ces études montrent aussi qu’il existe une nette corrélation entre efficacité et observance, que l’on a constatée nettement moins bonne chez les femmes les plus jeunes (moins de 21 ans).

De nouvelles pistes

Le développement de nouveaux agents à longue durée d’action est prometteur, avec la modification de la pharmacodynamique des antirétroviraux actuels, l’utilisation d’anticorps neutralisant, le développement d’anneaux vaginaux à multiples composantes, ou encore les implants.

Mais l’une des pistes les plus prometteuses dans l’immédiat est l’action sur le microbiote qui pourrait améliorer l’efficacité du PrEP. L’inflammation du tissu vaginal est une autre des composantes qui influencent l’efficacité des traitements topiques. Enfin, des études préliminaires suggèrent que l’absorption de l’agent antirétroviral est meilleure par voie rectale que par voie vaginale. Cela dit, quelles que soient les pistes explorées, toutes démontrent l’intérêt de la combinaison des moyens de lutte : implication des autorités de santé, éducation (principalement chez les jeunes), prévention (au minimum dans les groupes à risque), traitement, observance etc…

Dr Dominique-Jean Bouilliez