L’extraction par césarienne est-elle préférable à l’accouchement par voie basse chez les jumeaux ? Pour répondre, il faudrait comparer l’accouchement par voie vaginale des deux jumeaux (V1-V2) et l’accouchement par voie vaginale du premier jumeau, suivi d’une césarienne sur le deuxième (V1-C2), à la césarienne sur les deux jumeaux (C1-C2), constituant la référence.
Chez les jumeaux prématurés, l’âge gestationnel et le poids de naissance apparaissent comme les déterminants majeurs du pronostic. La voie d’accouchement et le rang de naissance exercent peu ou pas d’influence.
Ce qui pose problème, c’est la voie d’accouchement des jumeaux au-delà de 36 semaines d’aménorrhée, compte tenu du risque de surmortalité et surmorbidité du deuxième jumeau (J2) dans l’accouchement par voie basse. Pour J2, la présentation est plus difficile à préciser et le rythme cardiaque fœtal plus difficile à enregistrer ; les manœuvres obstétricales et l’asphyxie périnatale sont plus fréquentes. « La situation est proche du siège avant Hannah » ; avec l’inquiétude des obstétriciens vis à vis de la voie basse (manœuvres fréquentes, expérience limitée, conséquences médico-légales).
Pour évaluer le risque de surmortalité de J2 à terme, on peut
recourir à des études sur registre, qui représentent « le
regard du médecin de santé publique sur l’obstétrique ».
Yang et coll. (1), au Canada, rapportent un Odd Ratio (OR) de décès
de 2 et de traumatisme de 13,9 de J2 quand il est né par voie
vaginale (V1-V2) plutôt que par césarienne avant travail (C1-C2).
Dans leur série, ¼ des tentatives de voie vaginale se termine par
une césarienne sur J2 (V1-C2), ce qui peut sembler beaucoup.
Smith et coll. (2), revoyant 8 073 paires de jumeaux écossais, comparent J2 à son aîné (J1). Ils classent aussi les causes de décès et distinguent les décès liés à l’accouchement. Trent-six jumeaux, dont 30 J2, sont décédés ; 2 , dont 1 J2, étaient nés par césarienne. Il y a un excès de décès de J2 par rapport à J1 (OR=5) et de décès par anoxie de J2 par rapport à J1 (OR=21). Dans l’intention de voie vaginale (V1-V2 et V1-C2) ou chez les jumeaux de sexe différent, les différences entre J2 et J1 restent significatives ; dans les césariennes programmées, elles s’annulent. La césarienne programmée (C1-C2) permet une réduction du risque de mortalité périnatale des jumeaux à terme d’environ 75%, par rapport à l’intention de voie vaginale (p=0,05 ; OR=0,26), principalement par diminution des décès de J2 dus à une anoxie périnatale.
La surmortalité et la surmorbidité constatées chez les jumeaux à terme, concernent donc le deuxième jumeau, né par voie vaginale, ou par césarienne après échec de voie vaginale. Pour les faire baisser, il faudrait améliorer la qualité des manœuvres obstétricales par voie basse. Si l’on considère qu’il est impossible d’assurer une formation des obstétriciens à ces manœuvres, il vaut mieux se résoudre dès à présent à préférer la césarienne programmée pour l’accouchement des jumeaux à terme.
Dr Jean-Marc Retbi
