La gastrectomie laparoscopique (GL) présente plusieurs
inconvénients : amplitude de mouvement limitée, amplification des
tremblements de la main de l'opérateur, positionnement chirurgical
peu pratique. La gastrectomie robotisée (GR) présente plusieurs
avantages techniques par rapport aux instruments laparoscopiques,
notamment une vision tridimensionnelle haute définition contrôlée
par les opérateurs, un déplacement plus facile des instruments, une
filtration des tremblements et une meilleure ergonomie. En raison
de ses avantages techniques, la GR pour cancer gastrique pourrait
être associée à une diminution de l'incidence des complications
infectieuses intra-abdominales (fistule pancréatique, fuites
autres, abcès).
Qu’en est-il ? Au Japon, des essais cliniques prospectifs
randomisés comparant la GL et la GR ont tenté de répondre à cette
interrogation.
Dans cet essai clinique randomisé prospectif de supériorité de
phase trois, 241 patients atteints de cancer gastrique résécable
(stades cliniques I-III) ont été recrutés entre le
1er avril 2018 et le 31 octobre 2020.
Pas de différence significative en matière de complications infectieuses intra-abdominales
Cette étude a porté sur 241 patients, dont 236 dans la
population en intention de traiter modifiée (150 hommes [63,6 %] ;
âge moyen [écart-type], 70,8 [10,7] ans). Sur 241 patients, 122 ont
été assignés au hasard au groupe GL et 119 au groupe GR. Il n'y a
pas eu de différence significative dans l'incidence des
complications infectieuses intra-abdominales (population
per-protocole : 10 sur 117 [8,5 %] dans le groupe GL contre 7 sur
113 [6,2 %] dans le groupe GR). Deux des 122 patients (1,6 %) du
groupe GL ont eu une conversion en chirurgie ouverte, et 4 des 119
patients (3,4 %) du groupe GR ont dû avoir une conversion à la
chirurgie ouverte ou laparoscopique, sans différence
significative.
Moins de complications autres avec la chirurgie robotique
L'incidence globale des complications postopératoires de grade
II ou plus a été significativement plus élevée dans le groupe GL
(23 [19,7 %]) que dans le groupe GR (10 [8,8 %]) (P =
0,02).
Même dans l'analyse limitée au grade IIIa ou plus, le taux de
complication était toujours significativement plus élevé dans le
groupe GL (19 [16,2 %]) que dans le groupe GR (6 [5,3 %]) (P =
0,01).
En dépit de ses limites (absence de résultats oncologiques à long terme qui pourraient confirmer l'impact final de la chirurgie robotique du cancer gastrique ; absence de randomisation dans la gestion postopératoire des patients ; taille relativement faible de l'échantillon, réduisant la puissance statistique des analyses de sous-groupes) et contrairement aux attentes, cette étude de très bonne facture portant sur 241 patients atteints de cancer gastrique, n’a pas montré de réduction des complications infectieuses intra-abdominales avec la chirurgie robotique par rapport à la chirurgie laparoscopique. Néanmoins, La gastrectomie robotisée, si elle n'a pas modifié le taux d'infections intra-abdominales, a tout de même donné de meilleurs résultats dans bien d'autres aspects.
Dr Bernard-Alex Gaüzère
