La première technique, dite FAST, consiste à introduire les sutures destinées à la réparation du parenchyme rénal, avant le clampage hilaire en les faufilant dans la paroi abdominale, au-dessus du rein, et en introduisant aussi les clamps et la sonde d’échographie. Ceci réduit significativement le TIC. On peut le raccourcir encore par la technique du clip glissant qui vient assurer les sutures de la rénorraphie. Le déclampage précoce se fait aussitôt après la dissection de la tumeur d’avec le rein restant. L’hémostase et la suite de la suture rénale se font ensuite sur un rein perfusé, et ceci permet de gagner encore 10 mn de TIC. De plus, dans le but de préserver la fonction rénale, au lieu de clamper les vaisseaux hilaires, on se limite à leurs branches vascularisant la tumeur. Mais les avantages en termes de perte de sang ou de préservation de la filtration glomérulaire estimée (FGE) sont controversés.
Temps d’ischémie chaude moins long, moins de complications et d’envahissement des berges et meilleur taux de FGE
La comparaison entre NPC et NPRA est à l’avantage de cette
dernière en ce qui concerne le TIC ; en outre, la taux de
conversions, aussi bien en NPO qu’en néphrectomies totales est
abaissé dans les NPRA, tout en affichant des taux de FGE de
meilleur aloi, et des complications plus rares et moins graves.
Quant à la NPO, sa durée opératoire est certes réduite, ainsi que
son TIC, mais elle entraîne plus de saignements, de transfusions et
de complications, avec une durée de séjour accrue.
Sur le plan fonctionnel, la préservation des néphrons explique
que la FGE ne décroisse en moyenne que de 9 % à 19 % quatre ans
après NPRA, mais la différence est modeste par rapport à la NPO et
surtout la NPC. De plus le taux de berges envahies serait 2
fois plus élevé après NPO qu’après NPRA, qui serait associée aussi
à une baisse de l’incidence des récidives et de la mortalité.
Dr Jean-Fred Warlin
