Le cancer canalaire in situ (CCIS) du sein est une lésion précancéreuse dont le pronostic est excellent. Du fait du dépistage mammographique étendu, l’incidence de ce diagnostic a augmenté, au point de représenter un quart des cas de cancer du sein aux Etats-Unis. Le traitement chirurgical repose, soit sur la chirurgie conservatrice du sein (CCS), suivie ou non de radiothérapie, et choisie par 70 % des patientes, soit sur la mastectomie, avec le même taux de survies.
Pourquoi donc 30 % des femmes choisissent-elles la mastectomie ? Peut-être parce que les techniques de reconstruction actuelle, qui concernent la moitié d’entre elles, leur assurent un meilleur résultat cosmétique et psychologique. Les auteurs de Yale ont cherché à savoir quels étaient les facteurs effectivement décisionnels.
Entre 2000 et 2003, ils ont suivi 196 femmes porteuses d’un CCIS, diagnostiqué par biopsie (le plus souvent à l’aiguille) et le chirurgien a discuté avec elles des indications chirurgicales possibles. Parmi elles, 149 (76 %) avaient opté pour la CCS et 47 (24 %) pour la mastectomie, dont 14 avaient souhaité qu’elle fût bilatérale. Vingt-huit femmes sur ces 47 (60 %) ont demandé une reconstruction.
Si l’on compare les femmes ayant choisi la mastectomie et celles ayant préféré la CCS, on constate que les premières sont plus jeunes (âge moyen 51 vs 57 ans) et que leur grade histologique est moins favorable (50 % de grade 3 vs 34 % pour les CCS).
La reconstruction a fait appel, soit à une prothèse, après qu’un « expandeur » cutané, gonflé un peu plus à chaque consultation et laissé en place quelques mois, eut détendu la peau du futur sein, soit à un lambeau pédiculé d’avancement abdominal obtenu à partir du grand droit homolatéral. Les 2/3 des femmes ayant choisi la reconstruction se sont déterminées pour la prothèse.
Avec un recul de plus de 8 ans, on constate que 12 femmes (6 %) ont vu apparaître une récidive, sans que la survenue de celle-ci puisse être rapportée à l’âge ni au choix de l’un des traitements proposés.
Ce sont donc le jeune âge et le haut grade qui incitent les femmes porteuses de carcinome canalaire in situ à opter pour la mastectomie.
Dr Jean-Fred Warlin
