La maladie coronaire est une cause majeure de morbi-mortalité
chez les patients diabétiques. De plus, la présence d’un diabète
est un facteur prédictif d’une évolution défavorable après la
réalisation d’une procédure interventionnelle coronaire percutanée
(PCI) ou d’un pontage aorto-coronaire (PAC).
Marui et coll. ont jugé intéressant d’évaluer l’impact du diabète
sur le devenir à long terme d’une population de patients
coronariens représentative du monde réel qui ont bénéficié d’un PAC
ou d’une PCI réalisée à l’ère des stents actifs en raison d’une
maladie coronaire évoluée.
Au sein des 15 939 patients inclus à Kyoto, après une première revascularisation coronaire, dans le registre CREDO-Kyoto (Coronary Revascularization Demonstrating Outcome Study in Kyoto)- PCI/CABG Registry Cohort-2, tenu par 26 centres au Japon entre Janvier 2005 et Décembre 2007, 3 982 patients atteints d’une maladie coronaire sévère (lésions tri-tronculaires ou sténose du tronc commun) ont fait l’objet de cette étude. Parmi ces 3 982 patients, 1 984 n’avaient pas de diabète (PCI : n = 1 123 ; PAC : n = 861) tandis que 1 998 étaient diabétiques (PCI : n = 1 065 ; PAC : n = 933).
À 5 ans, l’incidence cumulée des décès de toute cause était significativement plus élevée après PCI qu’après PAC tout à la fois chez les patients indemnes de tout diabète et chez les diabétiques (respectivement, 19,8 % vs 16,2 % ; p = 0,01 et 22,9 % vs 19,0 % ; p = 0,046). Cependant, après ajustement pour les facteurs confondants, l’excès de risque de surmortalité liée à la PCI par rapport au PAC n’était plus significatif chez les patients indemnes de tout diabète (hazard ratio [HR] 1,16 ; intervalle de confiance [IC] 95 % [0,88 à 1,54] ; p = 0,29) alors qu’il restait significatif chez les diabétiques (HR 1,31; IC 95 % [1,01 à 1,70] ; p = 0,04).
L’augmentation du risque de survenue d’événements adverses (à savoir décès d’origine cardiaque, infarctus du myocarde et revascularisation itérative) après PCI vs PAC, était significative tout à la fois chez les patients indemnes de diabète (respectivement, HR 1,59 ; IC 95 % [1,01 à2,51] ; p = 0,047 ; HR 2,16 ; IC 95 % [1,20 à 3,87] ; p = 0,01 ; HR 3,30 ; IC 95 % [2,55 à 4,25 ; p < 0,001) et chez les diabétiques (respectivement, HR 1,45 ; IC 95 % [1,00 à 2,51] ; p = 0,047; HR 2,31 ; IC95 % [1,31 à 4,08] ; p = 0,004; HR 3,70 ; IC 95 % [2,91 à 4,69 ; p < 0,001).
Il n’a pas été mis en évidence d’interaction entre le statut diabétique et l’effet de la PCI comparée au PAC quant à la mortalité totale, aux décès d’origine cardiaque, aux infarctus du myocarde et aux revascularisations.
En conclusion, chez les coronariens porteurs de lésions tri-tronculaires ou d’une sténose du tronc commun, le PAC s’est trouvé associé à un meilleur pronostic à 5 ans que la PCI,en termes de décès d’origine cardiaque, infarctus du myocarde et revascularisation itérative et ce, tant chez les patients indemnes de diabète que chez les diabétiques. Par ailleurs, il n’a pas été trouvé de différence quant à la direction et l’amplitude de l’effet du PAC comparé à ceux de la PCI, quel que soit le statut diabétique. Ainsi, ces conclusions confirment celles de l’étude FREEDOM (N Engl J Med 2012 ; 367: 2375-2384) qui avait montré que chez les diabétiques porteurs de lésions coronaires sévères, le PAC améliorait davantage le pronostic que la PCI avec stent actif ; celles de l’étude SYNTAX (N Engl J Med 2009 ; 360 : 961-972) qui avait montré qu’à 5 ans, la PCI s’accompagnait d’une plus grande incidence d’événements cardiovasculaires majeurs que le PAC, tant chez les diabétiques que chez les non-diabétiques ; et celles de la méta-analyse de Hlatky (Lancet 2009; 373: 1190-1197) portant sut 10 essais randomisés regroupant 7 812 patients qui avait montré que le PAC était supérieur à la PCI dans les sous-groupes de diabétiques.
Dr Robert Haïat
