Paris, le jeudi 18 février 2016 – Attendu à l’automne 2015, le rapport de l’Assurance maladie et des complémentaires concernant les aspects techniques du tiers payant généralisé a finalement été dévoilé hier. Cette publication succède à la censure partielle du Conseil constitutionnel qui a considéré que faute de garanties suffisantes offertes aux professionnels de santé, le tiers payant sur le ticket modérateur ne pouvait leur être imposée. Cependant, l’Assurance maladie, les mutuelles et le gouvernement veulent ou feignent de croire que les praticiens finiront par changer d’avis, face à la demande des patients et grâce à la "simplicité" du dispositif. La présentation de ce mercredi n’incite guère à envisager une évolution dans ce sens.
Comme dans les pharmacies !
Pourtant, Nicolas Revel, directeur de l’Assurance maladie et Emmanuel Roux directeur de la Mutualité Française et président de l’association inter-AMC l’ont promis : le système sera simple et offrira toutes les garanties aux patients. En pratique, au moment de la consultation, la situation pourrait être la même que dans les pharmacies : lors du premier rendez-vous, la situation du patient au regard de l’Assurance maladie et les références de sa complémentaire seront enregistrées et n’auront plus besoin de l’être ultérieurement.
Dans les officines, l’enregistrement des nouveaux venus (ou des changements de mutuelle) n’est cependant pas toujours une sinécure, ni même la vérification de la prolongation des droits au début de l’année. Par ailleurs, les pharmaciens doivent signer avec les mutuelles un contrat-type de tiers payant : démarche qui devra également être remplie par les médecins (le contrat type sera commun à toutes les complémentaires).
Vérification : une simplicité à vérifier !
Après cette étape d’enregistrement, forcément quelque peu chronophage, la vérification des droits du patient s’opérera grâce à deux flux (et non un flux unique comme l’avaient réclamé les praticiens et l’avaient même obtenu dans le texte de la loi). « Des modules de vérification des droits en ligne développés par les organismes d’assurance maladie (ADR) et les organismes complémentaires (IDB) seront intégrés dans le logiciel métier des professionnels de santé » indiquent l’Assurance maladie et les complémentaires, ce qui suppose nécessairement une adaptation de ces logiciels, qui ne sera sans doute pas sans coût. Si l’Assurance maladie promet qu’un « accompagnement renforcé par les conseillers informatiques services et un service d’assistance dédié » sera proposé à partir du 1er juillet 2016 par les organismes d’assurance maladie obligatoire, les syndicats estiment déjà que ces adaptations entraîneront nécessairement des dépenses. La simplicité pourrait par ailleurs ne pas être immédiate : le module des organismes complémentaires, l’IDB ne sera en effet opérationnel que pour 90 % des assurés à la fin de l’année 2017 !
Des situations de rejet restreintes
L’étape de la vérification des droits entraînera nécessairement la mise en évidence de situations irrégulières. L’Assurance maladie précise à cet égard : « Une garantie de paiement sera mise en place (…). Les régimes d’assurance maladie obligatoire garantiront les paiements sur la base des droits figurant dans la carte Vitale. Cette évolution par rapport à la situation actuelle conduira à revoir dès 2016 les règles de traitement afin de supprimer tout rejet lié aux droits non à jour dans la carte Vitale ainsi que tout rejet lié au non-respect du parcours de soin ». Cette évolution des règles qui pourrait rassurer les praticiens intéressera sans doute également les autres professionnels de santé et notamment les pharmaciens.
Quid de la part complémentaire ?
« Pour la part complémentaire, cette garantie de paiement s’appuiera sur la présentation d’une attestation de la complémentaire permettant de vérifier les droits du patient » précise le communiqué de presse commun de l’Assurance maladie et des mutuelles. Cela cependant n’exclue pas les rejets de paiement en cas par exemple de présentation d’attestations périmées (et dont le dépassement de la date échapperait au médecin) : en tout état de cause cela nécessite une attention soutenue des praticiens et l’émergence d’une nouvelle forme de rapport avec le patient.
Pas de flux unique de paiement mais des systèmes harmonisés
Quid enfin du paiement ? Il n’y aura pas de flux unique. Cependant des efforts importants seront réalisés pour harmoniser les systèmes entre Assurance maladie obligatoire et complémentaires : « L’utilisation systématique d’une même norme par les organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire, simplifiera l’information des professionnels de santé sur le traitement et le paiement des factures. Cette évolution permettra d’améliorer les outils de réconciliation des flux de facturation et de paiements existants. Les libellés de rejets ou d’erreurs (qui ne seront donc pas totalement inexistants ! ndrl) retournés aux professionnels de santé seront réduits et simplifiés afin d’en faciliter la compréhension et la gestion au quotidien. Les libellés de références de virement des organismes d’assurance maladie obligatoire et complémentaire seront harmonisés. Cela permettra la généralisation des modules de rapprochement simplifiés et automatiques des facturations et des virements bancaires » énumèrent l’Assurance maladie et les complémentaires. Les complémentaires enfin devraient s’imposer des règles aussi "strictes" que celles fixées pour la Sécu : délai maximum de sept jours avec pénalités financières en cas de non respect.
Ce sera tellement simple à gérer, que les médecins pourront demander à d’autres de le faire à leur place !
Pour les syndicats, le système présenté, assez proche de celui qui prévaut pour les pharmacies et dont ces derniers ne sont pas toujours pleinement satisfaits (ils signalent tous que la gestion est importante et chronophage et que des impayés subsistent) n’est guère satisfaisant. Si MG France veut bien accorder quelques bons points à l’Assurance maladie, il rejette les promesses des complémentaires. De son côté, la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) estime que « l’usine à gaz » se confirme. Elle s’inquiète par ailleurs du coût que représentera la mise en œuvre du dispositif pour les médecins et ironise sur la proposition faite par l’Assurance maladie aux professionnels de santé de s’adresser à une structure intermédiaire pour assurer la gestion des différents flux de paiement !
Aurélie Haroche
