Quel est l’impact du diabète sur le devenir des patients porteurs d’un rétrécissement aortique sévère traité par TAVI (implantation transcathéter d’une valve aortique) ? La question se pose légitimement car les données susceptibles d’y répondre sont actuellement rares et parfois contradictoires.
Pour n’en donner qu’un exemple, dans la récente sous-étude de PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valves ; J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1090-1099), de façon surprenante, la mortalité à un an était plus élevée chez les patients indemnes de diabète que chez les patients diabétiques (cette sous-étude ne comportait cependant pas d’analyse multivariée).
Abramowitz et coll. ont donc tenté de déterminer les caractéristiques cliniques et le devenir précoce et à moyen terme après TAVI, en fonction de la présence ou de l’absence d’un diabète.
L’étude a porté sur 802 patients consécutifs qui ont bénéficié d’un TAVI au Cedars-Sinai Heart Institute (Los Angeles, Californie) entre janvier 2012 et janvier 2015 ; elle a comparé 3 groupes de patients à savoir, les patients indemnes de diabète (n = 548 ; 68,3 %), les patients diabétiques traités par voie orale (177 patients) et les patients diabétiques traités par insuline (77 patients).
Comparés aux patients indemnes de tout diabète, les diabétiques étaient plus jeunes, ils avaient un indice de masse corporelle plus élevé, ils étaient davantage exposés à la survenue d’une maladie coronaire mais avaient un plus faible indice de fragilité.
Même taux de succès du TAVI et même taux de complications et de mortalité à 30 jours avec et sans diabète
Le taux d’implantation réussie du dispositif, la mortalité à 30 jours et l’incidence des complications majeures étaient semblables dans les 3 groupes.
De même, sur un suivi moyen de 13,2 ± 8,3 mois, il n’a pas été retrouvé de différence quant au taux de mortalité parmi les patients diabétiques (12,1 %) et des patients indemnes de tout diabète ((12,2 % ; p = 0,91).
En analyse de régression multivariée incluant l’âge, l’indice de masse corporelle, la fragilité et la présence d’une maladie coronaire, le diabète a cependant été trouvé associé à une diminution de la survie globale et ce, surtout en raison d’une augmentation de la mortalité totale dans le sous-groupe des patients diabétiques traités par l’insuline (hazard ratio 2,40 ; intervalle de confiance 95 % [1,32 à 4,37] ; p < 0,01).
En conclusion, après une procédure de TAVI, la présence d’un diabète n’affecte à court terme ni la mortalité ni le taux des complications. À moyen terme, le diabète traité par l’insuline (mais non celui traité par voie orale), s’est trouvé associé de façon indépendante, à un taux plus élevé de décès. Cette constatation pourrait conduire à proposer aux diabétiques insulino-dépendants qui doivent bénéficier d’un TAVI une prise en charge intensive des éventuels facteurs de risque cardiovasculaire associés et le contrôle strict de leur glycémie.
Dr Robert Haïat
