Signée par François Braun, ministre de la santé et Agnès Firmin Le Bodo, ministre délégué chargé de l'organisation territoriale et des professions de santé, cette missive de cinq pages fixe quatre axes de discussion aux conventionnels (à qui on espère un destin plus heureux que ceux de 1792…).
Cette négociation, qui doit aboutir à une nouvelle convention
pour 5 ans, s’ouvre alors que les travaux du Conseil national de la
refondation (CNR) en santé ont été lancés le 3 octobre.
Il discutera « des sujets identifiés comme prioritaires
dans ce cadre (objectif de 10 000 assistants médicaux d’ici 2025,
accès à un médecin généraliste traitant pour tous, en particulier
les personnes fragiles et en affection longue durée, développement
de l’exercice coordonné et de la coopération interprofessionnelle,
responsabilité collective pour garantir la continuité des soins en
tout point du territoire, accompagnement des médecins proches de la
retraite pour favoriser leur maintien en activité…) ». Face à
un tel programme, certains dénoncent un court-circuitage des
négociations.
Les 4 axes de discussions des négociations conventionnelles
seront pour leur part l’accès aux soins, le temps médical (avec le
développement des sacro-saints assistants médicaux), la prévention
et le numérique en santé.
Au vu de la lettre de cadrage c’est sans nul doute
l’amélioration de l’accès aux soins qui sera au centre des
discussions.
Vers le médecin chef d’orchestre
Durant cette négociation, le gouvernement et la caisse
tenteront de promouvoir leur vision du médecin chef d’orchestre :
un praticien qui délègue et anime des équipes coordonnées.
Pour le gouvernement, le développement de la « collaboration »
doit ainsi « être un axe fort de cette négociation avec l'enjeu
de définir de nouvelles répartitions des compétences, un
renforcement des protocoles de coopération formalisés ». Pour
favoriser cet exercice coordonné, les médecins volontaires pourront
être récompensés avec « une rémunération forfaitaire
partiellement substitutive à l'acte ».
La permanence des soins, dont la grave crise a alimenté la
chronique cet été, sera également un enjeu important. Le
gouvernement invite donc les partenaires sociaux à redéfinir «
les modalités de participation à la permanence des soins
ambulatoires, les conditions de mobilisation des remplaçants et les
modalités de rémunération de l'effection dans le cadre du service
d'accès aux soins (SAS) en tirant les enseignements des mesures
prises cet été pour faire face aux tensions hospitalières
».
En pratique, plusieurs des mesures tarifaires estivales
pourraient être maintenues : « 4G » de l'heure (100 euros bruts)
pour les médecins généralistes régulateurs et 15 euros hebdomadaire
en plus pour tout acte effectué à la demande de la régulation
Samu/SAS.
Pour inciter les médecins à s'installer en zones sous-denses
la lettre appelle les parties prenantes à « valoriser la
pratique et l'expertise médicale » pour jouer sur
l'attractivité. « Les différents modes de rémunérations peuvent
être utilisés à cette fin, en privilégiant les rémunérations
valorisant un changement de pratiques », peut-on lire. François
Braun et Agnès Firmin Le Bodo appellent également à la révision
« des outils et leviers existants » en matière de régulation
des dépassements d'honoraires, notamment les contrats Optam et
Optam-Co.
Toujours concernant la rémunération, la ROSP devrait évoluer
« pour être principalement centrée sur ces enjeux de prévention
avec un nombre plus limité d'indicateurs ».
Sur le déploiement du numérique en santé (déploiement de
l'ordonnance numérique d'ici 2024, alimentation du DMP,
actualisation de la synthèse médicale du patient, utilisation des
téléservices…), les ministres invitent l'Assurance-maladie à
utiliser des leviers tels que « la modulation du forfait
structure ». Cela promet des échanges tendus avec les
syndicats, qui ont déjà refusé auparavant la prise en compte de
l'exercice coordonné dans le calcul du forfait structure.
La feuille de route préconise par ailleurs que la nouvelle
convention médicale réponde aux exigences de la limitation de
l'impact environnemental de l'activité des médecins.
Des discussions qui s’engagent dans la douleur
Le climat d’ouverture de ces négociations sera pour le moins
tendu, alors que plus de 8500 médecins se sont regroupés au sein
d’un collectif baptisé « Médecins pour demain » afin de revendiquer
une hausse de la consultation toutes spécialités confondues à
hauteur de 50 euros. Un appel à la grève et à la fermeture totale
des cabinets est même lancé pour le 1er décembre 2022.
La FMF et l’UFML-S ont d’ores et déjà annoncé leur soutien ou
leur participation à ce mouvement et il n’est pas à exclure
qu’elles claquent la porte dès l’ouverture des discussions...
Pour nos confrères du Généraliste, le Dr Jean-Paul Hamon,
ex-patron de la FMF explique « la consultation à 50 euros ne
serait pas un scandale, car elle n’a pas été revalorisée depuis
sept ans, et plus longtemps encore pour les spécialistes. Je pense
qu’il y a une marge à prendre du côté des complémentaires, de
l’ordre de 20 milliards d’euros, lesquelles remboursent largement
des naturopathes, magnétiseurs et ostéopathes à 60 ou 70 euros la
séance…Nous allons naturellement appeler à la grève et voir le
niveau de mobilisation aux manifestations. Il faut faire comprendre
au gouvernement qu’il a trop tiré sur la corde. Les derniers
exemples en date ? Les transferts de tâches aux kinésithérapeutes
et infirmiers dans le PLFSS 2023 ou les cabines de téléconsultation
dans les Monoprix ! J’espère que le gouvernement va
bouger… ».
Pas de convention de « bouts de ficelle »
Si la CSMF ne soutient pas encore la fronde*, Luc Duquesnel,
de la CSMF-Généralistes pointe : « avec un Ondam-ville fixé à
2,9 %, nettement en dessous de l’inflation, la marge est étroite
». « Comparativement à l’hôpital ou au secteur
médico-social, la médecine de ville fait figure de parent pauvre.
Avec un acte à 25 euros, on ne peut pas encourager la jeune
génération à embrasser l’exercice libéral ! » fustige Philippe
Vermesch, du SML.
« A la distorsion entre ville et hôpital s’ajoute une
récession probable et une hausse des coûts de l’énergie qui aura un
impact sur les cabinets », relève Patrick Gasser, d’Avenir Spé
dans Le Monde. « Il ne s’agit pas de jouer les uns contre les
autres, mais d’être clair : s’il faut faire avec des bouts de
ficelle, si on n’obtient pas noir sur blanc la reconnaissance du
rôle du médecin traitant dans le parcours de soins, on ne signera
pas », tempête quant à elle Agnès Giannotti, de MG
France.
Soulignons qu’à défaut du nombre de signataires suffisants
pour ratifier le texte, un « règlement arbitral » serait
entériné.
C’est dans ce contexte, qu’il reste à la CNAM le soin de fixer
la date de la première réunion, celle du 9 novembre (historique
s’il en est), serait retenue par la Caisse.
*Mise à jour du 7/11/22 : depuis la publication de cet
article, tous les syndicats de médecins libéraux ont apporté leur
soutien au mouvement Médecins pour demain.
F.H.
