Les calculs biliaires sont extrêmement fréquents. Une surveillance échographique menée au Royaume-Uni avait montré, après l’âge de 60 ans, une prévalence de 12 % chez les hommes et de 22 % chez les femmes. L’évolution naturelle est bénigne, et la majorité des personnes restent asymptomatiques, ou observent une évolution lente vers une pathologie symptomatique, avec un risque annuel de présenter des symptômes évalué entre 2 et 4 %. Quand la maladie est symptomatique, les complications sont rares, avec un risque annuel de 1 à 3 %.
Deux essais randomisés ont montré que la cholécystectomie reste le traitement de choix pour beaucoup de patients présentant des calculs biliaires. Il a toutefois été décrit un syndrome post-cholécystectomie, impliquant des symptômes persistant après l’intervention, comme des douleurs abdominales, une dyspepsie, des nausées, des vomissements ou un ictère. Jusqu’à 40 % des patients peuvent en faire l’expérience. Diarrhée ou constipation ne sont pas rares non plus, et les patients décrivent souvent l’apparition de flatulences, symptôme absent jusqu’à l’intervention.
Pas mieux et plus onéreux
Une équipe du Royaume-Uni a réalisé un essai randomisé pragmatique, incluant 434 adultes présentant une lithiase biliaire symptomatique non compliquée. Les uns (n = 217) devaient bénéficier d’une prise en charge conservatrice (surveillance, antalgiques si nécessaire et conseils généraux d’hygiène de vie), les autres d’une cholécystectomie laparoscopique. Le critère d’évaluation était la qualité de vie du patient pendant les 18 mois suivant la randomisation, mesurée par le questionnaire SF-36, allant de 0 à 100, les score les plus élevés indiquant une meilleure qualité de vie.
A l’heure du bilan après le suivi de 18 mois, il apparaît que 25 % des participants du groupe traitement conservateur ont finalement subi une cholécystectomie, et 67 % de l’autre groupe. L’essai ne montre aucune différence dans les scores de douleur, de qualité de vie, dans le nombre de complications ou la nécessité d’un autre traitement au cours du suivi de 18 mois. En revanche, les dépenses de santé dans le groupe traitement conservateur sont inférieures de 1 205 € à celles du groupe chirurgie, alors que les score QUALYs, ajoutés en critères secondaires, ne sont pas différents.
La cholécystectomie par laparoscopie est le traitement de première ligne pour les patients présentant une lithiase biliaire symptomatique et l’une des procédures chirurgicales non urgentes les plus fréquentes. Cette étude montre qu’une prise en charge conservatrice peut être sûre pendant au moins 18 mois, efficace et de meilleur rapport coût/efficacité que la chirurgie.
Notons que 25 % des patients du groupe traitement conservateur ont finalement été traités chirurgicalement et 30 % du groupe chirurgie n’ont pas été opérés, illustrant la nécessité de mieux identifier les cas qui justifient d’emblée la chirurgie. Pour les auteurs, cette étude montre que les patients doivent bénéficier d’une information complète sur le risque chirurgical et l’existence du syndrome post-cholécystectomie, avant de donner leur consentement à l’intervention.
Dr Roseline Péluchon
