Ce que nous pensons de l’affaire Lévothyrox
Il n’est pas difficile de comprendre les raisons de cette position de retrait. Nos articles sur le Lévothyrox par exemple suscitent chaque jour de nouveaux messages courroucés de personnes qui nous reprochent parfois vigoureusement notre approche de l’affaire. Il nous a semblé que le changement de formule du Lévothyrox a provoqué chez certains patients particulièrement sensibles un dérèglement de leur fragile équilibre thyroïdien, entraînant des effets transitoires. Ces derniers étaient prévisibles et avaient même été prévus par le laboratoire Merck Serono et par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Mais la communication vers les patients a été totalement insuffisante et défaillante. Aussi, certains patients ont souffert d’effets secondaires, sans avoir été alertés auparavant ni du changement de formulation et encore moins des réactions potentielles. Cette situation a créé les conditions d’une défiance qui amplifiée par internet et par le nombre de gens potentiellement concernés (trois millions de personnes prennent du Lévothyrox) a contribué à une crise médiatique d’une grande ampleur. Cependant, il est plus que probable que le nouvel excipient ne présente aucune toxicité et que la nouvelle formule apporte une meilleure stabilité (et donc une meilleure prise en charge). Par ailleurs, un certain nombre des effets secondaires rapportés pourrait être lié à un effet nocebo (notamment ceux qui ne sont pas associés à des variations du taux de TSH). Parallèlement, comme souvent, il nous semble que la gestion par les autorités de la situation a été parfois plus dictée par la nécessaire réponse à l’émotion que par la raison : le retour de l’ancienne formule du Lévothyrox, même s’il paraissait inévitable face à l’ampleur prise par la crise, pourrait avoir renforcé la confusion et le sentiment de défiance.Et maintenant, les morts…
Cette appréciation de la situation (qui sera peut-être contredite si l’on parvient à démontrer les effets défavorables du manitol à court terme) ne coïncide pas avec l’approche d’une grande partie de la presse, qui n’hésite pas à relayer des informations alarmantes et manifestement exagérées si ce n'est non fondées. Ainsi, peut-on lire aujourd’hui que treize ou quatorze décès ont été signalés. Le premier média à avoir repris cette information est peu connu : le magazine Ebdo. Il s’agit d’une revue dont le lancement est prévu le 12 janvier, qui se veut indépendante et sans publicité, et qui a déjà commencé à œuvrer sur internet, comme en témoigne cette "information". Ebdo n’hésite pas à parler des « morts du Lévothyrox » et fustige les dissimulations et mensonges des autorités. Ces données ont parfois été reprises sans filtre, comme dans Le Monde et 20 minutes. Dans les colonnes de ce dernier, on peut lire par exemple : « plus de dix décès de patients traités au Lévothyrox ont été enregistrés ces dernières semaines dans la base nationale recensant les effets indésirables des médicaments (…). Une information confirmée par l’ANSM ». En réalité, l’ANSM reconnaît que plusieurs décès ont été rapportés, mais dans les faits, pour aucun, un lien ne peut être établi avec le Lévothyrox. Compte tenu du nombre de personnes prenant du Lévothyrox (3 millions) et de la mortalité française (environ 600 000 décès par an), on peut en effet s’attendre à ce qu’un peu moins d’une centaine de personnes traitées par ce médicament décèdent quotidiennement (et la prise ou non d’une ancienne ou d’une nouvelle formule de leur traitement n’y changerait hélas rien !). Même si l'on ne tient compte que des 15 000 personnes ayant signalé un effet indésirable en octobre, au moins 75 décès incidents auraient pu être enregistrés sur 6 mois dans l'hypothèse optimiste où ces sujets auraient un état de santé équivalent à celui de la population générale.En réalité, parmi les morts signalés, il s’agissait toujours de patients souffrant de pathologies graves et complexes et qui accessoirement étaient traités par Lévothyrox comme une personne sur 20 en France. Par ailleurs, dans de multiples effets indésirables signalés, l’exposition au Lévothyrox est souvent mal documentée. Parmi les premiers décès qui étaient analysés dans l'enquête de pharmacovigilance (et donc nullement cachés !) en octobre 2017(n=4), étaient par exemple signalés une patiente recevant un lourd traitement psychiatrique, un tableau d’œdème pulmonaire avec insuffisance cardiaque (chez une femme qui n’avait jamais changé de formule), un AVC chez une femme diabétique de 87 ans ou encore une mort subite à 78 ans avec une imputabilité bien plus forte concernant ses multiples autres traitements. De la même manière, pour trois cas d’anomalies congénitales, au-delà de l’exposition à la nouvelle formule du Lévothyrox on retrouve des historiques maternels très lourds (exposition au valproate, thérapie antirétrovirale, traitement pour troubles bipolaires etc) ou des complications fœtales graves. Ainsi on le voit, il semble impossible d’en conclure à l’existence de décès liés au Lévothyrox.
Utiliser ainsi des chiffres rendus publics pour attiser l’inquiétude apparaît à la fois inepte et contre-productif quand on feint de souhaiter une société plus transparente !
L’effet nocebo existe, nous l’avons rencontré !
La mise en avant de décès potentiellement liés à la nouvelle formule du Lévothyrox pourrait viser à nier l’existence d’un quelconque effet nocebo (dont l’évocation est assimilée à une forme de mépris pour les patients !). Pourtant, un effet nocebo est régulièrement observée lors du passage d’un médicament à un autre. Ainsi, deux études récentes ont mis en évidence ce phénomène chez des patients atteints de rhumatisme inflammatoire chronique au moment de voir leur traitement princeps remplacé par un biosimilaire. Dans Arthritis Rheumatology, en octobre, une équipe néerlandaise rendait compte chez 192 patients d’un taux important de "discontinuité" du traitement (25 %) en lien avec le passage (consenti et conscient) d’un traitement à un autre. Il est intéressant de constater que dans la majorité des cas, cette "discontinuité" ne s’appuyait pas sur des manifestations "objectives" d’aggravation de la maladie. Un mois plus tard, dans Joint Bone Spine, une équipe bordelaise s’intéressait au passage de Remicade au biosimilaire correspondant chez 100 patients atteints de différents rhumatismes inflammatoires. D’abord, on constate que 11 patients ont refusé l’échange. Puis, après 33 mois, 72 % des 89 malades traités par biosimilaire continuaient à prendre ce dernier (ce qui est plus faible que dans les études historiques visant à établir l’efficacité du biosimilaire). On remarque que parmi les 25 arrêts du traitement, onze interruptions ne correspondent pas à un signe objectif de reprise d’activité de la maladie : l’exclusion de ces cas permet de retrouver des chiffres semblables aux travaux historiques destinés à évaluer le biosimilaire. Ces données signalent une nouvelle fois l’importance de l’effet nocebo lors du transfert d’un traitement vers un autre, même en l’absence de défaut de communication. Des éléments à méditer face à une affaire comme celle du Lévothyrox.Aurélie Haroche
