Qui aurait pu deviner lors de son Autorisation de Mise sur le
Marché (AMM) en France en 1949, que la chloroquine (Nivaquine)
ferait la Une des revues scientifiques et des médias grand public
du monde entier, 71 ans plus tard.
Avant cette nouvelle renommée imprévue, ce premier
antipaludéen de synthèse avait conquis la planète et des dizaines
de millions de terriens avaient pris religieusement « leur »
comprimé de chloroquine salvateur pour prévenir (ou traiter) le
paludisme. Puis les Plasmodium lui ont échappé pour la plupart et
elle a laissé la place à d’autres molécules.
Il est peu d’habitants sur notre terre qui ignorent à quoi est
dû ce regain d’intérêt pour la chloroquine et son dérivé
l’hydroxychloroquine (Plaquénil) dont on débat à longueur de
plateaux télévisés depuis quelques jours.
Le premier acte de cette saga est un communiqué (très
imprécis) des autorités sanitaires chinoises indiquant, le 17
février 2020, que la chloroquine avait fait l’objet d’études
(in vitro et cliniques) positives sur le SARS-CoV-2 et la maladie
qu’il provoque le Covid-19. Le deuxième acte a été marqué par une
conférence à l’Institut-Méditerranée Infection de Marseille
retransmise en vidéo, au cours de laquelle le Pr Didier Raoult,
présentait une étude ouverte comparative mais non randomisée sur
les effets de l’hydroxychloroquine prescrite seule ou associée à
l’azithromycine sur la charge virale chez 24 patients. Ce travail,
qui selon son investigateur, spécialiste reconnu dans le monde,
allait marquer la « fin de partie » pour le Covid-19 a suscité
immédiatement l’enthousiasme d’un très large public de futurs
patients sur les 5 continents et le scepticisme de nombreux
infectiologues et cliniciens insistant sur ses faiblesses
méthodologiques et sur l’absence de démonstration scientifique d’un
intérêt clinique de ce protocole. L’acte III, mais non l’épilogue,
est la mise en ligne le vendredi 27 mars sur le site de
l’IHU-Méditerranée Infection (en vue d’une publication des
résultats) d’un second essai, cette fois sous une forme plus
traditionnelle.
80 patients sans témoins
Cette nouvelle étude observationnelle ouverte non comparative
conduite à l’IHU-Méditerranée Infection a inclus 80 patients ayant
une infection à SARS-CoV-2 prouvée par PCR admis à l’Institut avec
des tableaux cliniques de gravité variables, 92 % étant jugés comme
à faible risque d’évolution compliquée (score NEWS). Leur âge
médian était de 52 ans. Tous ces patients, une fois les
contre-indications éliminées notamment par un ECG, devaient
recevoir durant 10 jours, 600 mg d’hydroxychloroquine par jour (en
3 prises) et de l’azithromycine durant 5 jours (500 g à J1 suivi de
250 mg les 4 jours suivants).
Tous les malades ont bénéficié d’un scanner thoracique à la
recherche d’images évocatrices de pneumopathie liée au Covid-19 et
de PCR quotidienne sur écouvillon nasopharyngé pour détection de
l’ARN viral. Des recherches virales par culture ont été effectuées
sur un échantillon de patients. Les critères de jugement étaient
l’évolution clinique, la contagiosité (évaluée par PCR et culture)
et la durée de séjour hospitalier. Il n’y avait pas, rappelons-le,
de groupe témoin et les résultats ont été comparés à ceux de la
littérature notamment chinoise. A cet aulne l’efficacité du
traitement a été jugée satisfaisante (par les
auteurs).
Cliniquement l’évolution a été favorable chez 65 patients, 15
% ont nécessité une oxygénothérapie, 3 ont dû être
hospitalisés en réanimation (dont 2 avaient pu en sortir à la date
de mise en ligne). Une patiente de 86 ans est décédée (sans
transfert en réanimation). La charge virale nasopharyngée évaluée
par PCR était nulle au 7ème jour dans 83 % des observations et
aucun patient n’était considéré comme contagieux au 12ème jour.
Pour l’équipe du Pr Raoult la baisse rapide de la charge virale
observée ici (comparée aux données de la littérature) est un
argument en faveur de l’efficacité de ce traitement. Selon les
auteurs un tel protocole thérapeutique aurait un double intérêt :
améliorer le pronostic individuel et réduire la diffusion de la
maladie en diminuant sa contagiosité.
Comment clore le débat ?
De fait, les résultats cliniques constatés comparables à ce
que l’on observe sans traitement (un décès sur 80 patients et un
sujet toujours en réanimation sur une population d’âge médian de 52
ans) et l’absence de groupe contrôle ne permettent pas de conclure
de façon unanime dans ce sens. Compte tenu du très grand nombre de
sujets testés à l’Institut-Méditerranée Infection de Marseille
depuis le début de l’épidémie, on peut se demander pour quelles
raisons un essai randomisé monocentrique en double aveugle de
grande ampleur de ce traitement ne pourrait pas être entrepris en
urgence par l’équipe de Didier Raoult. Ses résultats, positifs ou
négatifs, pourraient seuls faire cesser la polémique actuelle qui
relève plus de la croyance que de la science et de la rivalité
OM-PSG que du débat scientifique.
Dr Céline Dupin
