Éviter les formes graves et permettre aux activités essentielles de perdurer mais pas contrôler l’épidémie
Cette stratégie a été élaborée alors que les incertitudes sont
encore très nombreuses, concernant notamment (mais pas seulement)
la date de mise à disposition des vaccins et le nombre de doses
dont bénéficiera la France dans un premier temps, le type de
produits qui sera préalablement disponible et le type de protection
conférée. Le plan dessiné par la HAS essaie tout à la fois
d’intégrer ces inconnues multiples et en même temps reconnaît qu’il
pourrait être amendé et en tout cas évoluer en fonction des
avancées des connaissances et des nouvelles étapes d’autorisation,
de commercialisation et de fabrication. Ainsi, les recommandations
dévoilées ce matin par la HAS sont guidées par l’idée que compte
tenu du manque de données concernant la capacité des vaccins à
éviter la transmission de SARS-CoV-2 et alors que dans les premiers
temps le nombre de doses disponibles sera restreint, l’objectif
premier de la vaccination doit d’abord être la protection
individuelle : éviter les formes graves et a fortiori mortelles de
Covid-19. « Les premiers objectifs du programme de vaccination
contre le Sars-Cov-2 seront de réduire la morbi-mortalité
attribuable à la maladie (hospitalisations, admissions en soins
intensifs et décès) et de maintenir les activités essentielles du
pays, particulièrement celles du système de santé pendant
l’épidémie. Pour que la stratégie vaccinale vise le contrôle de
l’épidémie, il est nécessaire d’attendre que les études établissent
la preuve que les vaccins ont une efficacité possible sur la
transmission du virus et que la disponibilité des vaccins soit
suffisante » complète la HAS. Dès lors, les critères de
priorisation sont le risque de développer une forme grave de
Covid-19 et le risque d’exposition au virus. Pour déterminer le
degré de réponse à ces critères des différentes catégories de
population, la HAS s’est appuyée sur l’abondante littérature
scientifique disponible.
L’application de ces critères associée au contexte de mise à
disposition des vaccins à des dates encore indéterminées a abouti à
une stratégie en cinq phases (avec en leur sein des
sous-priorisations). « C’est une stratégie en cercles
concentriques, qui pourrait être accélérée en fonction de la
disponibilité des vaccins » explique le Professeur Dominique Le
Guludec, présidente de la HAS.
Première phase, les EHPAD et les soignants à risque travaillant auprès des plus vulnérables
- La première phase concerne les personnes les plus à risque de mortalité en raison de leur âge élevé, de leur vulnérabilité et de leur vie en collectivité : « résidents d’établissements accueillant des personnes âgées et résidents en services de longs séjours (USLD …) », soit 750 000 personnes environ.
- Cette première phase comprend également les « professionnels exerçant dans les établissements accueillant des personnes âgées (…) présentant eux-mêmes un risque accru de forme grave/de décès (plus de 65 ans et/ou présence de comorbidité(s) », soit environ 90 000 personnes selon les estimations de la HAS. Cette phase est extrêmement resserrée pour tenir compte de la probable disponibilité restreinte des vaccins.
Phase 2 : vacciner les plus de 65 ans en priorisant ceux présentant des comorbidités
La seconde phase débutera avec l’augmentation du nombre de
doses accessibles en France et dès lors qu’un grand nombre des
personnes prioritaires de la première phase qui souhaitaient être
vaccinées auront été protégées. La succession des phases doit
s’entendre de manière souple : « elles s’interpénétreront »
ont indiqué ce matin Dominique Le Gudulec et le Pr Elisabeth Bouvet
responsable de la Commission technique des vaccinations. La phase 2
est toujours mue par l’objectif d’une protection individuelle et de
la continuité des activités essentielles du pays.
- Première priorité de cette deuxième étape : les sujets de plus de 75 ans (en commençant par les plus âgés et ceux présentant des comorbidités), soit 6,4 millions de personnes.
- Seconde priorité toujours dans cette seconde phase : les personnes âgées de 65 à 74 ans, avec encore une fois une priorité donnée à celles connaissant des comorbidités associées à un risque accru de forme grave (en cas de doses encore trop rares) ; soit au total 7,3 million de personnes, dont 3 millions atteints d’une comorbidité.
- Enfin, dans cette phase 2, la priorité 3 sera donnée aux professionnels de santé de plus de 50 ans et/ou souffrant d’une comorbidité, quel que soit leur mode d’exercice, soit 1,2 millions de personnes.
Phase 3 : sujets à risque (en raison de leur âge ou de leurs comorbidités) non encore vaccinés
- la vaccination des personnes à risque en raison de leur âge (50-65 ans) ou de leurs comorbidités qui n’auront pas été vaccinées auparavant,
- ainsi que les professionnels ciblés dans les précédentes phases non vaccinés.
- S’y ajoutent les « Opérateurs essentiels et professionnels des secteurs essentiels en charge de l’éducation en contact étroit avec du public ou encore les opérateurs essentiels indispensables aux activités économiques du pays » ; catégories qui devront être définies par le gouvernement, ce qui explique que le nombre total de personnes concernées par cette troisième phase ne puisse pas être très strictement défini.
Phase 4 : les personnes vulnérables
Les deux dernières phases se projettent dans une optique
différente où la vaccination sera plus certainement envisagée comme
un outil de contrôle de l’épidémie ; ce qui suppose cependant que
des données plus complètes soient disponibles sur la capacité des
vaccins à éviter la transmission de SARS-CoV-2 (ce qui n’est pas le
cas aujourd’hui). Compte tenu du nombre de personnes ciblées
auparavant, il est probable que ces phases 4 et 5 n’interviennent
pas avant la fin du printemps, ce qui permet donc raisonnablement
de penser disponibles les informations nécessaires.
- La phase 4 vise les personnes vulnérables et précaires et celles vivant en collectivité (prisons, établissements psychiatriques, foyers…) non vaccinées auparavant,
- ainsi que les professionnels les prenant en charge.
- La phase 4 concerne également les « Personnes vivant dans des hébergements confinés ou encore travaillant dans des lieux clos favorisant l’acquisition de l’infection (ouvriers du bâtiments, abattoirs, etc) non vaccinés antérieurement ».
La quantification est ici encore complexe à réaliser
puisqu’elle dépend en grande partie des premières
phases.
Phase 5 : un tiers de la population sans comorbidité… mais pas les enfants !
Enfin, la phase 5 prévoit la vaccination du reste de la
population ; soit potentiellement autour de 24 millions de
personnes (sujets de 18 à 49 ans sans comorbidités). Un point
majeur est à noter, quelles que soient leurs éventuelles
comorbidités, les moins de 18 ans, non inclus dans les essais
cliniques pour l’heure, ne sont pas compris dans cette
stratégie.
Les médecins généralistes écartés de la phase 1 ?
La complexité de cette priorisation, qui paraît le fruit d’une
réflexion fine, ne permet cependant pas d’échapper à de multiples
interrogations. Dominique Le Guludec et Elisabeth Bouvet ont
notamment été interrogées à plusieurs reprises sur la pertinence
d’écarter les médecins généralistes libéraux de la première phase
alors d’une part qu’ils sont en « première ligne » quant à
la prise en charge des patients atteints de Covid-19 et d’autre
part que les données de la première vague paraissent suggérer une
mortalité élevée dans leurs rangs.
Élaborer une stratégie à l’aveugle
Outre la pertinence de la priorisation, de nombreuses autres
questions demeurent, liées notamment à la connaissance très
incomplète des vaccins qui seront disponibles (en serait-ce qu’en
raison de l’absence pour l’instant de publication scientifique sur
les phases 3 des premiers vaccins). L’un des points majeurs à
élucider est notamment l’attitude à adopter face aux personnes
ayant été infectées par SARS-CoV-2. A cet égard, Dominique Le
Guludec et Elisabeth Bouvet insistent sur la nécessité de disposer
de données plus complètes, d’une part sur les vaccins et d’autre
part sur les caractéristiques de l’immunité des personnes ayant été
infectées par le virus, qui pourraient notamment varier en fonction
du degré de leur atteinte clinique. Cependant, elles notent que les
premières informations suggèrent qu’il n’existerait pas de risque
de vacciner les personnes ayant déjà été contact avec le
virus.
Au-delà, les inconnues listées par la HAS sont multiples et
concernent en particulier « l'immunogénicité et l'efficacité des
vaccins dans les différents groupes d'âge et groupes à risque ; la
sécurité des vaccins dans les différents groupes d'âge et groupes à
risque et leur durée de protection ». Il apparaît également que
la complexité de l’application de cette stratégie pourrait être
accrue par la diversité des vaccins à venir et que la doctrine
visant à utiliser les vaccins par ordre de mise à disposition ne
pourra sans doute pas être pérenne (notamment si des différences
certaines existent dans la protection conférée par tel ou tel
produit pour telle ou telle catégorie de la population). Ce plan en
outre ne concerne que la priorisation des personnes à vacciner et
ne dit rien de l’organisation de la campagne de vaccination. Sur ce
point, les réflexions se poursuivent et sont là encore freinées par
les inconnues quant aux conditions de conservation et de
distribution des premiers vaccins. Cependant, Elisabeth Bouvet et
Dominique Le Guludec ont indiqué que la HAS était favorable à «
l’intervention des pharmaciens et des infirmiers » dans le
processus de vaccination mais sans pouvoir se montrer plus
concrètes.
Obligation : ne pas s’interdire la possibilité d’un débat
Nécessairement incomplète, cette stratégie veut cependant
témoigner de la volonté de transparence de la HAS, transparence
dont Elisabeth Bouvet est convaincue qu’elle est l’une des clés
pour obtenir une large adhésion de la population. Sur ce point, si
elle reconnait que les informations récemment diffusées sont
inquiétantes (dont hier encore un sondage réalisé pour le Journal
du Dimanche indiquant que 59 % des Français n’ont pas l’intention
de se faire vacciner lors de la mise à disposition des premiers
vaccins), elle invite également à ne pas trop rapidement prédire
l’échec. Par ailleurs, tout en répétant que la HAS s’est
positionnée pour l’heure en défaveur de l’obligation, elle estime
qu’il ne faut pas s’interdire la possibilité de rouvrir le
débat.
En tout état de cause, il est certain que la confiance des
Français dans leurs institutions sera déterminante et sur ce point,
l’enquête réalisée par l’IFOP pour le JDD révèle une légère et
inattendue amélioration avec 42 % de nos compatriotes estimant le
gouvernement capable de gérer la crise contre 39 % quinze jours
auparavant.
Aurélie Haroche
