Battre sa coulpe ?
En début d’année, la cause semblait entendue pour passer les corticoïdes aux oubliettes de l’histoire de la médecine et le JIM publiait « Pneumonies virales : attention aux corticoïdes ». Ma traduction de l’article de Gotlieb et al (1). commençait ainsi : « En ces temps d’inquiétude mondiale en raison du nouveau coronavirus chinois et de sa déferlante attendue, fourbissons nos protocoles et tordons éventuellement le cou à quelques habitudes thérapeutiques. Il a été démontré que les corticostéroïdes réduisent la morbidité et la mortalité dans les cas de pneumonie bactérienne d'origine communautaire, mais il n'est pas certain qu'un avantage similaire soit conféré à la pneumonie grippale ». Afin de répondre à cette question, les auteurs - qui doivent avaler leur sombrero ces jours-ci - avaient effectué des recherches dans PubMed, EMBASE, MEDLINE, le Cochrane Central Register of Controlled Trials et les bases de données du Web of Science pour des études publiées entre 1946 et janvier 2019, sans limitation de type ou de langue de publication.Il ressortait alors de 10 études (5 études rétrospectives et 5 études prospectives) englobant 6 548 patients (2 564 patients avec corticostéroïdes et 3 984 sans) que dans l'ensemble, l'utilisation de corticostéroïdes avait été associée à une augmentation de la mortalité, à un taux plus élevé d'infections secondaires et à une durée de séjour plus longue dans les unités de soins intensifs. Toutes les études avaient été jugées de grande qualité (définie comme un score > 6 sur l'échelle de Newcastle-Ottawa). Et de conclure que ces résultats défavorables dans le groupe corticostéroïdes pouvaient être dus à une immunosuppression entraînant une virémie prolongée, à des taux accrus d'infections secondaires (y compris la pneumonie bactérienne) ou à des effets indésirables liés aux corticostéroïdes (par exemple, hyperglycémie, rétention de liquide, dysrythmies).
Or avec le SARS-CoV-2, la donne change ! Il faut désormais provoquer, chez les patients graves, une immunodépression afin de contrer l’orage immunologique du 7ème jour.
De l’inflammation bienveillante à l’inflammation malveillante
Lors d’une agression tissulaire, la réponse inflammatoire est
le premier mécanisme de défense et il est le plus souvent
bienveillant, strictement contrôlé par de multiples systèmes
régulateurs pro et anti-inflammatoires (cytokines, complément,
coagulation, prostaglandine...). Mais parfois, l’inflammation
s’emballe et tue, comme dans le cas du SDRA, du choc septique et
désormais de la Covid-19. Il convient alors de contrer, en ciblant
diverses étapes de la cascade de l’inflammation. L’action
anti-inflammatoire des corticoïdes est liée à l’inhibition de la
transcription de gènes codant pour des cytokines
pro-inflammatoires, ainsi qu’à une stimulation de la synthèse de
facteurs anti-inflammatoires.
La saga des corticoïdes et du choc septique
La mortalité du choc septique reste élevée et avoisine
aujourd’hui encore 30 à 50 % due aux défaillances viscérales qui
l’accompagnent ou lui succèdent. La cascade de l’inflammation
conduit à une réaction générale et sévère avec vasodilatation.
L’activation des cellules recrutées entraîne la production de
chémokines et de cytokines comme l’IL-1, l’IL-6, le TNF,
l’interféron et le MIF qui amplifient la réponse inflammatoire,
avec atteinte cytotoxique directe par les agents infectieux ou les
produits dérivés de l’infection.
Le recours aux corticoïdes lors du choc septique repose donc
sur leur double action : anti-inflammatoire et substitutive de
l’insuffisance surrénalienne. Les premières évaluations de la
corticothérapie dans le sepsis sévère ont été menées avec de fortes
doses et une méta-analyse a conclu non seulement à l’absence
d’effet favorable sur la morbi-mortalité, mais surtout à une
augmentation du nombre de décès secondaires aux infections
(2).
L’étude CORTICUS (3) qui manquait de puissance (499 patients
en choc septique modéré sur les 1 500 initialement prévus) avait
démonté une réduction de la durée du choc des défaillances
d’organes, mais sans gain de mortalité.
La saga des corticoïdes et du SDRA
Au cœur de la Covid-19, le Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (SDRA) affecte 7 à 9 % des patients ventilés (hors Covid-19) avec une mortalité de 30 à 50 %. Il associe une insuffisance respiratoire aiguë avec infiltrats pulmonaires bilatéraux à la radiographie thoracique de face, un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 200 et l’exclusion d’un œdème cardiogénique. À l’origine du SDRA, les lésions alvéolaires résultent d’une inflammation de la membrane alvéolo-capillaire. Après la phase aiguë exsudative (J1 à J7) vient la phase fibro-proliférative (de J7 à quelques semaines) qui correspond à la réparation physiologique du parenchyme pulmonaire. Mais l’enfer étant pavé de bonnes intentions, il arrive souvent que l’emballement de la réponse inflammatoire aille jusqu’à la fibrose interstitielle et endo-alvéolaire, d’où le recours aux corticoïdes.Les premiers essais en phase aiguë exsudative avec des fortes
doses (4) sur une courte période (30
mg.kg-1 de méthylprednisone pendant 48 h)
ont conclu à une absence d’amélioration de la survie et à un
accroissement du risque infectieux.
Et maintenant Recovery…
Dr Bernard-Alex Gaüzère
